Plano de saúde deve custear tratamento com Nexavar (Sorafenibe).
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento com Nexavar pelos planos de saúde.
Nexavar.
Segundo a bula do Nexavar, o remédio em questão é indicado para o tratamento de:
“Um determinado tipo de câncer nos rins que não tenha respondido ao tratamento prévio com alfainterferona ou interleucina-2 ou que não pudessem receber tal terapia.
Tratamento de câncer no fígado que não possa ser removido com cirurgia.
Tratamento de pacientes com um tipo de câncer de tireoide (diferenciado – papilífero, folicular, célula de Hurthle) localmente avançado ou metastático, progressivo, que não responde à terapia com iodo radioativo.”
Além do que já foi pontuado acima, o Nexavar também pode ser prescrito para tratamento de outros tipos de câncer, ou seja, é admissível o seu uso off label.
Custeio do medicamento Nexavar pelo plano de saúde
O Nexavar é um remédio de alto custo e, se houver a negativa de concessão do mesmo pelos planos de saúde, saiba que a mesma pode ser ilegal e abusiva.
Apesar de os planos de saúde deverem, obrigatoriamente, custear o tratamento com o Nexavar, é comum que o paciente seja desamparado, tendo o pedido de custeio recusado. Além disso, comumente, para justificar tal recusa, os planos de saúde apoiam-se no argumento de que o remédio não está no rol da ANS.
Porém, basta que o paciente apresente relatório médico expresso indicando a medicação com Nexavar como sendo o meio adequado e necessário para o tratamento do beneficiário, mesmo que não haja no contrato previsão acerca de tal cobertura. É seguindo essa linha de raciocínio que o assunto é tratado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP). Veja-se:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Além disso, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde.
É nesse sentido que a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) determinou que a UNIMED fornecesse Nexavar a um idoso de 72 (setenta e dois) anos de idade com câncer no fígado, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.
Segundo o desembargador Ademar Mendes Bezerra, relator do processo acima descrito, “a cobertura do plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno, e, obviamente pela prescrição do profissional habilitado”.
Por fim, como já comentado, é imprescindível a apresentação de relatório médico que comprove que determinada medicação foi recomendada pelo profissional de saúde. Uma vez apresentado relatório médico, não há justificativa que sustente a possível negativa do plano de saúde, como já consolidado pelo TJ/SP:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Como forma de embasar o que foi afirmado, expõe-se as seguintes ementas:
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura do medicamento denominado Sorafenibe, relacionado à grave doença que acomete o autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJ-SP – AC: 10000283020208260040 SP 1000028-30.2020.8.26.0040, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/11/2020, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2020)”
“Apelação. Obrigação de fazer. Seguro-Saúde. Paciente diagnosticado com carcinoma renal de células claras com nefrectomia radical direita Recusa do plano de saúde em custear o medicamento, sob alegação de se tratar de medicamento não registrado na ANVISA. Súmula 95 deste e. Tribunal. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Apelo desprovido.
(TJ-SP – AC: 10585489420208260100 SP 1058548-94.2020.8.26.0100, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 25/11/2020, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2020)”
“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. QUIMIOTERAPIA VIA ORAL. NEXAVAR. MEDICAMENTO FORA DO ÂMBITO HOSPITALAR. Hipótese em que a negativa de fornecimento do medicamento denominado Sorafenib (Nexavar), sob a alegação de se tratar de tratamento domiciliar, não se sustenta. Os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Ademais, a parte autora demonstrou a emergência ou urgência na realização do procedimento realizado. Aplicabilidade dos arts. 47 e 51, IV do CDC, bem como do artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98. Precedentes desta Corte. RECURSO ADESIVO – Majoração dos honorários advocatícios.Os honorários advocatícios devem ser arbitrados consoante apreciação equitativa do Juiz, nos termos do art. 20, §4º do CPC, atendidos os parâmetros estabelecidos no §3º do mesmo dispositivo legal. Honorários mantidos.RECURSO DE APELAÇÃO E ADESIVO DESPROVIDOS.
(TJ-RS – AC: 70035916345 RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 15/12/2010, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 10/01/2011)”
Decisões em caráter liminar.
Expõe-se aqui, então, decisões já consolidadas pelo judiciário no sentido de conceder a liminar para que seja custeado o tratamento com o medicamento Nexavar, veja-se:
“Diante do exposto, e considerando os ditames da legislação consumerista e o fato do rol da ANS ser meramente exemplificativo, voto no sentido de conhecer parcialmente e, na parte conhecida, negar provimento ao recurso de apelação, condenando a, ainda, por litigância de má-fé, nos termos do art. 17, II e V, do Código de Processo Civil.”
(TJ-PR – AC: 1.426.495-8, Relator: Des. Luiz Osório Moraes Panza, Data de Julgamento: 03/12/2015, 19ª VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA)
“Desse modo, entendo que o demandado deve arcar com as despesas dos medicamentos para tratamento quimioterápico solicitados pela parte autora.
Pelo exposto, nego provimento ao apelo da autarquia.”(TJ-RS – AC: 70063794820, Relator: Des(a) Lúcia de Fátima Cerveira, Data de Julgamento: 25/03/2015, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL)
“Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS ARTICULADOS PARTE AUTORA EM SUA PETIÇÃO INICIAL, com o fim de condenar a parte ré a custear o tratamento da parte autora, no que concerne ao fornecimento do medicamento Nexavar, conforme a prescrição médica. Confirmo assim, a decisão de fls.60/61. Na mesma linha, condeno a parte demandada a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação pelos danos morais sofridos, acrescida de correção monetária desde este arbitramento (súmula 362 do STJ), cujo índice deverá observar o disposto na página oficial do TJRJ referente ao cálculo de débitos judiciais, bem como de juros de mora de 1% ao mês, na linha do art.406 do Código Civil, contados da citação, com fulcro no art.491 do CPC, ressaltando que o valor de fixação deve representar punição para o infrator, capaz de desestimulá-lo na reincidência da pratica do ato, e ainda proporcionar ao ofendido um bem estar psíquico compensatório pelo amargor da ofensa, atendendo-se, por fim, à potencialidade econômica dos envolvidos e os ditames do princípio da razoabilidade. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em valor equivalente a 10% sobre o montante desta condenação, na forma do art.20, par.3o do CPC/73. P.I. Após o trânsito em julgado, arquive-se, com as baixas de estilo.”
(Processo: 0031186-22.2014.8.19.0042, Sentença em 16/02/2018)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Nexavar por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento medicamentoso com Nexavar, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
