Romiplostim (Nplate) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do Romiplostim pelos planos de saúde.
Romiplostim
Você sabe para que é indicado o medicamento Romiplostim? Segundo a bula do Romiplostim (Nplate):
“Romiplostim é indicado para púrpura trombocitopênica imunológica (idiopática) crônica (PTI) em pacientes a partir de um ano de idade que são refratários a outros tratamentos (por exemplo: corticosteroides, imunoglobulinas) e que apresentam risco de sangramento.”
Custeio do medicamento Romiplostim pelo plano de saúde.
Para que o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento Romiplostim, e todos os medicamentos necessários ao tratamento de seus beneficiários, alguns requisitos devem ser atendidos:
(a) o registro do fármaco na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)
(b) prescrição médica circunstanciada
(c) a doença a que se destina o tratamento ser catalogada no CID-10 da OMS
(d) ausência de exclusão expressa de cobertura da doença no contrato de plano de saúde.
Dito isso, o presente artigo tem o objetivo de demonstrar que o Romiplostim atende a todos os requisitos acima e, consequentemente, deve ser custeado pelo plano de saúde, podendo a negativa ser considerada abusiva e ilegal.
De acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário. Pois bem, a bula do Romiplostim foi aprovada pela ANVISA em 05/09/2019, ou seja, o medicamento possui registro sanitário e atende, portanto, ao primeiro requisito.
No entanto, o Romiplostim pode ter sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Além disso, o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
Por meio de relatório médico que indique o Romiplostim como sendo o medicamento adequado para o paciente, tem-se preenchido o segundo requisito.
Se o plano de saúde negar cobertura ao custeio desta medicação pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital, saiba que em se tratando de uso domiciliar, o plano só não é obrigado a custear medicamentos mais simples, a exemplo de analgésico e medicamentos de uso comum, o que não é o caso.
Conclui-se, portanto, que não importa o local onde o medicamento é administrado, contanto que haja expressa indicação médica. O plano de saúde deve, portanto, cobrir os custos do medicamento, independentemente do local, caso a medicação seja indispensável para preservação da vida do beneficiário.
De acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, o que se aplica à PTI (CID 10 – D69.3) e, sendo assim, atende ao terceiro requisito.
Com relação ao quarto e último requisito, entende-se que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva. Nesse sentido, contanto que haja cobertura contratual da PTI, não cabe ao plano de saúde julgar o medicamento prescrito como sendo o mais adequado ou não, posto que tal tarefa já é exercida por médico competente.
Dos precedentes judiciais.
Como forma de atestar o que foi discutido acima, cito aqui a seguinte decisão e ementa, respectivamente:
“[…] Da leitura dos excertos acima, resta clara a gravidade do quadro clínico da autora, portadora de “Púrpura Trombocitopênica Idiopática”, e a urgência na realização do tratamento com Nplate (Romiplostim), que, caso não realizado ou iniciado com atraso, poderá gerar risco de vida. Portanto, razoável tal exigência, não sendo lícito ao plano de saúde o veto ao tratamento proposto pelo profissional responsável, mormente fundamentando a negativa na ausência de previsão na listagem mínima de procedimentos da ANS. Dessa forma, constatada a urgência e previsto no regulamento do plano de saúde em questão cobertura para os custos relacionados às doenças listadas na CID 10, que engloba a patologia da autora/recorrida (Púrpura Trombocitopênica Idiopática – CID 10 D69.3), bem como tratando-se o rol de procedimentos editado pela ANS meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, não há justificativa para negativa de autorização para realização do tratamento com “Nplate (Romiplostim)”, de que necessita a autora/apeladao, motivo pelo qual a sentença, neste ponto, deve ser mantida […]”
(TJ-SC – AC: 00052000620158240038 Joinville 0005200-06.2015.8.24.0038, Relator: Cláudia Lambert de Faria, Data de Julgamento: 23/10/2018, Quinta Câmara de Direito Civil)
“PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 1022330-38.2018.8.11.0041APELANTE: BENEDITO JOSE GONCALVES DORILEO, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BENEDITO JOSE GONCALVES DORILEO DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHOE M E N T AAPELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSO E COM PLAQUEOTOPENIA IMUNE CRÔNICA COM CORTICO-DEPENDÊNCIA – ESTADO GRAVE – INDICAÇÃO DE ROMIPLOSTIM (N-PLATE) – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – MEDICAMENTO SEM SUBSTITUTOS OU SIMILARES – URGÊNCIA CONFIGURADA – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) Se o autor pretendia a majoração do valor fixado para os danos morais, que, porém, foram excluídos, seu Recurso fica prejudicado.
(TJ-MT – AC: 10223303820188110041 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 14/10/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/10/2020)”
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Romiplostim por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Romiplostim, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
