Ruxolitinibe (Jakavi) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do Ruxolitinibe pelos planos de saúde.
Ruxolitinibe.
O Ruxolitinibe é um medicamento de alto custo muitas vezes negados pelos planos de saúde, sob certas justificativas que serão elencadas no presente artigo.
Você sabe para que é indicado medicamento Ruxolitinibe? Segundo a bula do Ruxolitinibe (Jakavi), ele é indicado para:
“Jakavi® é um medicamento usado para tratar pacientes adultos com mielofibrose de risco intermediário ou alto, um tipo raro de câncer do sangue com vários sintomas incômodos como febre, sudorese noturna, dor nos ossos e perda de peso. O aumento do baço é uma das características da mielofibrose.
Jakavi® também é usado para tratar pacientes com policitemia vera que são intolerantes ou não controlados com hidroxiureia ou à terapia citorredutora de primeira linha. A policitemia vera é um raro e grave distúrbio no sangue com uma variedade de sintomas incômodos como coceira (prurido), dor de cabeça, problemas de visão, grave dor de queimação nas mãos ou pés e coágulos nos vasos sanguíneos. Aumento do baço, algumas vezes também está presente em pacientes com policitemia vera.”
Custeio do medicamento Ruxolitinibe pelo plano de saúde.
O Ruxolinitibe pode ter sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória.
O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Não obstante, de acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário. Pois bem, o Ruxolitinibe possui registro sanitário e é necessário para garantia da saúde do paciente, devendo, portanto, ser custeado pelo convênio.
Se o plano de saúde negar cobertura ao custeio desta medicação pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital, saiba que em se tratando de uso domiciliar, o plano só não é obrigado a custear medicamentos mais simples, a exemplo de analgésico e medicamentos de uso comum, o que não é o caso.
Conclui-se que não importa o local onde o medicamento é administrado, contanto que haja expressa indicação médica e seu uso seja indispensável a preservação da saúde do beneficiário. O plano de saúde deve, portanto, cobrir os custos do medicamento, independentemente do local.
O tratamento com Ruxolitinibe pode ser prescrito com o intuito de amenizar os sintomas da doença oncológica. Por meio de relatório médico que indique o Ruxolitinibe como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado. Veja-se:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Por fim, caso o plano de saúde justifique a negativa alegando que o tratamento com Ruxolitinibe é off label, basta solicitar que o médico justifique de maneira bem fundamentada o porquê de ter prescrito o medicamento em questão, expondo as razões pelas quais acredita que o mesmo possa ser eficiente para tratar o paciente de uma doença que não está prevista na bula (off label).
Dos precedentes judiciais
É no sentido de atestar o que foi exposto acima, que cito as seguintes ementas e decisões:
“AGRAVO INTERNO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO RUXOLITINIB (JAKAVI). TRATAMENTO DE MIELOFIBROSE. TUTELA RECURSAL ANTECIPADA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO. Trata-se de agravo interno interposto contra a decisão de deferimento de antecipação da tutela recursal nos autos eletrônicos do agravo instrumento nº 70074550963 dirigida à cobertura do medicamento Ruxolitinib (Jakavi) negada pelo plano de saúde para tratamento de mielofibrose. Segundo a parte agravante, recorrida no agravo guerreado, o medicamento não está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pelo que inexiste cobertura contratual. Afirmou inexistir abusividade na negativa de cobertura, destacando que eventual manutenção da decisão recorrida onerará excessivamente o plano de saúde, em razão do elevado valor do medicamento. In casu, a irresignação recursal não comporta provimento, tendo em vista que a parte agravante não trouxe qualquer subsídio com capacidade de possibilitar a alteração dos fundamentos da decisão vergastada. A negativa de cobertura contratual pelo plano de saúde com base na mera alegação de que o tratamento postulado não está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS há muito vem sendo… rechaçada por esta Corte, mormente nos casos em que não há negativa de cobertura para a doença em si. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (Agravo Nº 70074901000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 23/11/2017).”
(TJ-RS – AGV: 70074901000 RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Data de Julgamento: 23/11/2017, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 27/11/2017)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MIELOFIBROSE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RUXOLITINIB (JAKAVI). MEDICAÇÃO QUE CONSTAVA DO ROL DA ANVISA ANTES DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC PREENCHIDOS. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA E INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. INTERPOSIÇÃO DE RECURSO CORRESPONDENTE A ATO ATENTATÓRIO À DIGNIDADE DA JUSTIÇA. APLICAÇÃO DO § 2º DO ART. 77 DO CPC DE OFÍCIO. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão de indeferimento do pedido de tutela de urgência dirigido ao fornecimento medicação ruxolitinib (jakavi) para o tratamento de mielofibrose nos autos da ação de obrigação de fazer. Considerando que a parte agravada é portadora de mielofibrose, tipo raro de neoplasia no sangue, e necessita utilizar de forma contínua e ininterrupta o medicamento ruxolitinib (jakavi), mostra-se evidente o risco de ineficácia do provimento jurisdicional desejado, caso fosse concedido somente ao final, porquanto haveria evidente dano à saúde do recorrido. Ademais, o tratamento estava contemplado nos anais da ANVISA na data do ajuizamento da ação. A negativa de cobertura revelou-se abusiva e a interposição de agravo interno… contra a decisão que concedeu a tutela de urgência revelou-se infundada e protelatória, retardando propositada e de forma infundada a prestação jurisdicional, em prejuízo da parte contrário, comportamento que deve ser considerado como infração ao disposto no art. 77, inc. IV, do CPC, ato atentatório à dignidade da justiça, que exige a condenação imposta de ofício nos termos do § 2º do referido dispositivo legal. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO, COM APLICAÇÃO DO § 2º DO ART. 77 DO CPC DE OFÍCIO. (Agravo de Instrumento Nº 70074550963, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 22/02/2018).”
(TJ-RS – AI: 70074550963 RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Data de Julgamento: 22/02/2018, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 26/02/2018)
“[…] Por fim, quanto à alegada irreversibilidade da medida, vislumbra-se que se na instrução processual restar comprovado que o autor não tem direito à medida buscada, é sabido que poderá vir a arcar financeiramente com os custos do procedimento, não sendo o alto valor do medicamento empecilho suficiente à vedação da concessão, devendo prevalecer, no momento, a proteção ao direito à saúde. […]”
(TJ-RN – AI: 20170197958 RN, Relator: Desembargador Cornélio Alves, Data de Julgamento: 12/06/2018, 1ª Câmara Cível)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Ruxolitinibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Ruxolitinibe, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
