Inicialmente, o presente artigo possui por finalidade verificar a obrigatoriedade de autorização e custeio do Rydapt (midostaurina) pelas operadoras de planos de saúde.
Sobre o medicamento Rydapt (midostaurina)
De acordo com a bula do Rydapt, esta medicação é indicada em combinação com a quimioterapia padrão de indução com daunorrubicina e citarabina e de consolidação com citarabina em altas doses, e para pacientes em resposta completa seguida por monoterapia de manutenção com Rydapt, para pacientes adultos com leucemia mielóide aguda (LMA) recém diagnosticada com mutação de FLT3.
Obrigatoriedade de cobertura do Rydapt (midostaurina)
Embora haja registro sanitário do medicamento na Anvisa, com aprovação da bula em 19/11/2020, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
É importante esclarecer que o Rol da ANS nada mais é que uma liste de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Além disso, a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde. No presente caso, a leucemia mileóide é classificada como CID 10 – C92.0 e seu tratamento deve ser deve ser, obrigatoriamente, oferecido pelo plano de saúde.
Não obstante, cabe citar que é de alta relevância prescrição médica acerca da recomendação do tratamento com Rydapt, não devendo haver interferência da operadora de plano de saúde na atividade exercida pelo profissional médico. Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico.
Portanto, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Rydapt, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Rydapt. Veja-se:
“PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Preliminar: Inépcia recursal. Inocorrência. Mera repetição dos argumentos da contestação nas razões de apelação que não viola o princípio da dialeticidade. Autora que pôde exercer o contraditório e a ampla defesa em segundo grau sem qualquer prejuízo. Mérito: Autora portadora de “leucemia mielóide aguda de alto risco”. Negativa de cobertura de tratamento com o medicamento “Midostaurin” (“Rydapt”). Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, bem como de não preenchimento das diretrizes de utilização daquela agência reguladora. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP. Medicamento que possui registro na ANVISA, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Ausência de violação ao princípio da pacta sunt servanda. Elevação dos honorários advocatícios em sede recursal. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.”
(TJ-SP – AC: 10119545620198260100 SP 1011954-56.2019.8.26.0100, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 17/09/2019, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/09/2019)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A RÉ AUTORIZE O TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO RYDAPT (MIDOSTAURIN). RECURSO DA REQUERIDA. SUSTENTADA A EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS E A ONEROSIDADE DA DETERMINAÇÃO À AGRAVANTE. TESE AFASTADA. ROL QUE LISTA AS COBERTURAS MÍNIMAS A SEREM GARANTIDAS PELOS PLANOS DE SAÚDE. AGRAVADA QUE FOI DIAGNOSTICADA COM “LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA FLT3 POSITIVO/MUTADO” (CID C92.0). EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA QUE ACOMETE A RECORRIDA. ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE. NECESSIDADE DE INÍCIO IMEDIATO DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE DEMONSTRADA. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS (ART. 300, DO CPC/2015). INTERLOCUTÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.”
(TJ-SC – AI: 50045138220208240000 Tribunal de Justiça de Santa Catarina 5004513-82.2020.8.24.0000, Relator: Osmar Nunes Júnior, Data de Julgamento: 19/11/2020, Sétima Câmara de Direito Civil)
Disponível em< https://www.pharmadoor.com.br/medicamento/463-rydapt.html> Acesso em 04.abr. 2021.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Rydapt por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Se o seu médico especialista prescreve o medicamento Rydapt (midostaurina), não poderá o plano de saúde indeferir tal procedimento sob a argumentação de que não está no rol de procedimentos da ANS.
Sendo assim, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Rydapt, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
