Frequentemente me questionam: doutor, este reajuste por faixa etária do meu plano de saúde é abusivo?
Pois bem.
No âmbito dos planos de saúde, existem 3 (três) tipos de reajuste: os reajustes por sinistralidade, os reajustes anuais e os reajustes por faixa etária. Para entender os três tipos de reajuste, clique aqui.
O reajuste por faixa etária nada mais é do que a variação percentual que incide sobre a mensalidade do plano de saúde quando seu beneficiário alcança determinada faixa etária.
O STJ fixou premissas para reajustes contratuais em razão da idade do usuário. Trata-se do julgamento proferido no âmbito do REsp: 1568.244 RJ 2015/0297278-0.
Levando em conta que os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, a Corte definiu três regras fundamentais, como (i) o reajuste deve conter expressa previsão contratual; (ii) não podem ser aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso e; (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais.
A Corte ainda definiu o tratamento do direito intertemporal, e verberou que para contratos posteriores a 2004, aplica-se o conteúdo normativo da Resolução Normativa 63/2003 da ANS.
A partir do julgamento, a equipe do Dias Ribeiro Advocacia organizou as regras definidas pela Corte em perguntas.Vejamos:
Seu plano de saúde é da modalidade autogestão?
Neste caso, não se aplicam as normas protetivas previstas no Código de Defesa do Consumidor ao contrato. Logo, o reajuste por idade de seu plano de saúde deve observar as normas legais (Lei 9.656/98) e aquelas previstas na Resolução Normativa 63/2003 da ANS.
Seu contrato do plano de saúde é antigo, isto é, firmado antes da Lei 9.656/98?
Bom, neste caso, os reajustes devem seguir o que consta no contrato, sendo aplicáveis, no entanto, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal das cláusulas, as diretrizes expostas na Súmula Normativa 3/2001 da ANS.
Para explicar a Súmula Normativa 3/2001 será necessário outro artigo. Assinem nosso jornal e acompanhem!
Seu contrato do plano de saúde foi firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003?
Neste caso, deverão ser cumpridas as normas previstas na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última ( o reajuste de maiores de 70 anos não pode ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários da primeira faixa etária), não podendo, também, a variação no valor da contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano de saúde há mais de 10 (dez) anos.
Seu contrato de plano de saúde foi firmado após 2004?
Bom, neste caso, o seu reajuste por faixa etária deve observar as normas previstas na Resolução Normativa nº 63 de 22 de dezembro de 2003 da ANS.
A referida Resolução estabelece faixas para ocorrência do reajustes etários e estabelece regras no que atine aos mesmos. São 10 (dez) faixas. Confira-se o art. 2º da Resolução:
I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
VIII – 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;
IX – 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;
X – 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.
Na aplicação da variação de percentual por faixa etária, existem 3 (três) regras estabelecidas na resolução supramencionada:
I – o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II – a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
III – as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.
Doutor, não entendi direito estas regras. Você pode ilustrar?
Sim. Vamos exemplificar. Logo abaixo, transcrevemos uma tabela de valores de um plano de saúde.
IDADE | VALOR | REAJUSTE FAIXA ETÁRIA % |
0 A 18 | R$ 250,49 | 0,00% |
19 A 23 | R$ 250,49 | 0,00% |
24 A 28 | R$ 277,55 | 10,80% |
29 A 33 | R$ 397,28 | 43,14% |
34 A 38 | R$ 417,18 | 5,02% |
39 A 43 | R$ 455,06 | 9,08% |
44 A 48 | R$ 613,65 | 34,85% |
49 A 53 | R$ 700,18 | 14,10% |
54 A 58 | R$ 953,57 | 36,19% |
59 A | R$ 1.502,83 | 57,60% |
No que atine à primeira regra, verifica-se que o Plano de Saúde em questão cumpriu com a determinação prevista na Portaria 63/2003 da ANS. Isto porque o valor fixado para a última faixa etária (R$1.502,83), não é superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária (R$ 250,49×6 = R$1.502,94).
No quea tine ao ítem II, verifica-se que o plano de saúde descumpriu as normas impostas pela ANS.
Isto porque a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa etária é de 102,89%, ao passo que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa etária é de 142,74%.
Dessa forma, verifica-se um excesso percentual de cobrança de 39,85% no reajuste percentual de idade aplicado no âmbito do plano de saúde em questão.
No que atine ao ítem III, inexiste violação, uma vez que todos os reajustes de idade do plano de saúde são positivos ou mesmo neutros.
