O que é?
O Car-T Cell é uma tecnologia recente e de alto custo e por isso, muitos pacientes não têm condições de arcar com a despesa, mesmo tendo a prescrição médica em mãos.
Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.
Porém, a negativa de cobertura de Car-T Cell pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.
Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura da terapia.
O plano de saúde cobre o tratamento?
O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Por isso, visto que o câncer, para qual o Car-T Cell é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.
Além disso, o Car-T Cell foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Como observado, o Car-T Cell é uma tecnologia extremamente cara e, por isso, as operadoras de saúde evitam o custeio do tratamento e, para isso, usam diferentes justificativas.
Uma das alegações mais comuns em caso de negativa de cobertura é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, de acordo com a Lei nº 14.454, o rol da ANS não é taxativo, devendo haver a cobertura de tratamentos não incluídos quando for cumprido pelo menos um dos seguintes critérios:
- eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
- recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
- recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).
Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio. No caso de tratamentos oncológicos, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”(Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
O que é preciso para entrar na Justiça contra o plano de saúde
Se você receber a recomendação médica para a terapia gênica Car-t Cell e o plano de saúde recusar o custeio, é possível buscar a Justiça para que a operadora seja obrigada a pagar por esse tratamento (que pode custar alguns milhares de reais).
Trata-se de uma ação que precisa ser analisada conforme a especificidade do caso de cada paciente, mas a possibilidade existe e há decisões judiciais que já determinaram o fornecimento do tratamento.
Mas como fazer isso?
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará de um relatório médico detalhado sobre a necessidade da terapia para o seu caso clínico.
É importante que o médico indique estudos científicos que balizam a recomendação e diga, claramente, o porquê este tratamento é essencial para sua melhora.
Além disso, você deve pedir que o plano de saúde lhe forneça as razões da recusa por escrito. É seu direito e dever da operadora, não tenha medo de solicitar.
Por fim, é fundamental que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te auxiliar no pleito.
“É muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, relata o advogado Elton Fernandes.
E quais beneficiários poderão bucar realizar a terapia gênica Car-T Cell pelo plano de saúde?
Todos os que possuem plano de saúde com cobertura ambulatorial ou hospitalar podem pleitear esse direito.
Não importa o tipo de contrato que você possui – individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão via Qualicorp – ou qual operadora de saúde lhe presta assistência – médica – Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Elton Fernandes afirma que todos os planos de saúde podem ser demandados a cobrir esse tipo de procedimento através da Justiça, se houver recusa e se houver indicação científica do tratamento.
Em quanto tempo é possível realizar a terapia Car-T Cell pelo plano de saúde através da Justiça?
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade àquelas feitas com pedido de liminar, como é o caso das ações que pleiteiam a liberação de tratamentos contra o câncer, como a terapia Car-T Cell pelo plano de saúde.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse tratamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você a terapia”, detalha o advogado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br
