O presente artigo tem por finalidade analisar a obrigatoriedade de custeio do medicamento Tiotepa (Tepadina) pelos planos de saúde.
Sobre o medicamento Tiotepa (Tepadina)
Segundo bula do Tiotepa, o medicamento é indicado:
em associação com outros medicamentos quimioterapêuticos:
- com ou sem irradiação corporal total (ICT), como tratamento de condicionamento antes de transplante alogénico ou autólogo de células progenitoras hematopoiéticas (TCPH) nas doenças hematológicas em doentes adultos e pediátricos;
- quando a quimioterapia de dose elevada com suporte para TCPH é adequada para o tratamento de tumores sólidos em doentes adultos e pediátricos.”
Obrigatoriedade de cobertura do Tiotepa (Tepadina)
Os planos de saúde costumam basear a sua negativa do custeio do Tiotepa em razão do medicamento ser importado e não ter registro na Anvisa. Além disso, fazem uso também da justificativa de que o medicamento em apreço não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O Rol da ANS é onde estão listados os medicamentos que devem ser custeados pelos planos. Contudo, os medicamentos que são de obrigação de custeio por parte dos planos não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que este tem caráter meramente exemplificativo.
Em 2018, ficou ratificado pelo STJ que os planos de saúde não são obrigados a custear os medicamentos que não apresentam registro sanitário no Brasil. No entanto, apesar de não haver registro sanitário, é possível que, excepcionalmente, a Anvisa autorize sua importação, através de comprovada eficácia e segurança do medicamento.
Não obstante, cabe citar que necessita-se de prescrição médica acerca da recomendação do tratamento com Tiotepa, não cabendo interferência da operadora de plano de saúde na atividade exercida pelo profissional médico. Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento e as razões por quais o médico acredita em sua eficácia.
Além disso, a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde. No presente caso, o tumor (sem localização definida) é classificado como CID 10 – C76 e deve ser, obrigatoriamente, oferecido, pelo plano, tratamento mínimo para tal.
Portanto, contanto que sejam preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Tiotepa, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Fonte da imagem: <https://saude.abril.com.br/medicina/remedio-que-avisa-se-foi-tomado-direito-esta-disponivel-nos-eua/>. Acesso em 06 abr. 2021.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Tiotepa. Veja-se:
“[…] Ante o exposto, voto por conhecer e dar provimento ao recurso, confirmando a tutela recursal deferida para, determinar que a agravada autorize e cubra, imediatamente, em caráter de urgência, o fornecimento do medicamento THIOTEPA nos moldes estabelecidos pelo médico assistente, procedimento este indispensável à manutenção da saúde da consumidora, em qualquer hospital ou clínica credenciada da rede do agravado, preferencialmente no hospital CHN -Complexo Hospitalar de Niterói, adequado para o tratamento e recuperação da Autora, bem como o fornecimento de todos os demais exames, materiais, medicamentos e procedimentos apontados como necessários, a critério do médico, para a sobrevivência e a manutenção de sua saúde, pelo período necessário ao seu restabelecimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).”
(TJ-RJ – AI: 00740823620198190000, Relator: Des(a). MARIO GUIMARÃES NETO, Data de Julgamento: 03/03/2020, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL)
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO. PACIENTE QUE SOFRE DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. TEPADINA (TIOTEPA). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS. QUANTUM. 1.Não resta configurada a inovação recursal, se, apesar de ter sido decretada a revelia do réu, verifica-se que a matéria discutida em sede de seu recurso foi objeto de análise pela sentença recorrida. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3º, § 2º, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2º, do CDC). Inteligência do Enunciado nº 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do medicamento prescrito ao autor, sob o argumento de que este não se encontra no rol de procedimentos da ANS, uma vez que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. 5. Sendo ilícita a negativa de cobertura, bem assim, evidente que a parte autora sofre de patologia grave, é certo que a conduta da ré lhe acarretou danos morais. 6. Na reparação de danos morais, há de se considerar a situação pessoal de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável. 7. Apelo não provido.”
(TJ-DF 07010091520188070014 DF 0701009-15.2018.8.07.0014, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 10/06/2020, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 25/06/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Tiotepa por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Sendo assim, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Tiotepa, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
