O presente artigo é destinado a analisar a obrigatoriedade pelos planos de saúde no que se refere à cobertura da cirurgia de transplante de fígado.
Sobre o Transplante de fígado
De acordo com o site Tua Saúde:
“O transplante de fígado é um procedimento cirúrgico indicado para pessoas que possuem danos graves ao fígado, de forma que a função desse órgão está comprometida, como no caso de cirrose hepática, insuficiência hepática, câncer de fígado e colangite, por exemplo.”
Plano de saúde é condenado a custear o transplante de fígado de paciente.
Por diversas vezes, o transplante de fígado tem a sua cobertura negada pelas operadoras de planos de saúde.
Nesse contexto, foi essa conduta de negar a cobertura do transplante que determinada operadora de plano de saúde adotou, isto é, apresentou negativa a cobertura das despesas hospitalares de um paciente de 71 anos, diagnosticado com doença hepática crônica terminal, o qual recebeu recomendação médica para realização do procedimento de transplante de fígado.
Não sendo possível a realização do procedimento no hospital que estava em Goiânia, o paciente/beneficiário foi transferido, por UTI aérea, para São Paulo, onde teve que esperar durante 19 dias para realizar o referido transplante.
Após encontrar órgão compatível, o transplante foi realizado e o tratamento do paciente chegou ao fim. Contudo, o plano de saúde lhe informou sobre a ausência de custeio do procedimento feito, sob a alegação de que o transplante de fígado não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Sendo assim, o plano de saúde suscitou que as despesas do procedimento deveriam ser custeadas pelo próprio paciente.
Inconformado, o beneficiário, que encontrava-se em débito de aproximadamente R$ 350 mil referentes às despesas do tratamento, tentou reverter a situação sem, no entanto, conseguir. O Hospital em que o idoso estava internado para realizar o procedimento estava cobrando este alto valor, além de exigir que tal pagamento fosse realizado no prazo de um mês.
Diante desse contexto, tendo em vista a situação de vulnerabilidade em que fora colocado e no intuito de assegurar seu direito integral à saúde, ajuizou ação contra o plano de saúde, com a finalidade de ver as despesas custeadas. Nas palavras da juíza da presente ação:
(…) de fato, não há como se entender que o procedimento necessário para a recuperação da saúde do paciente possa ser excluído em contrato, que visa justamente a preservação de sua saúde.
(…)
A recusa em custear o referido tratamento, sob o fundamento de exclusão contratual por não constar do rol de procedimentos da ANS, fere a própria natureza do contrato, pois implica em negar assistência ao segurado, em afronta ao art. 51 Código de Defesa do Consumidor
Processo nº 1008642-14.2020.8.26.0011
Dessa maneira, o plano de saúde foi responsabilizado a custear todas as despesas referentes ao transplante de fígado.
Fonte: <https://profdrflaircarrilho.com.br//2015/11/10/transplante-de-figado/>. Acesso em: 03 fev. 2021.
Custeio do procedimento de transplante de fígado pelo plano de saúde.
Inicialmente, é importante esclarecer que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. Portanto, mesmo que determinado procedimento não esteja presente no Rol da ANS, é possível que a negativa seja abusiva e ilegal quando houver prescrição do tratamento/procediento por profissional médico, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Apesar do procedimento não constar no rol da ANS, o plano de saúde ainda tem a obrigação de custeá-lo, uma vez que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
Entende-se, portanto, que é necessário relatório médico que indique o transplante de fígado como sendo o procedimento adequado para o paciente.
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Sendo assim, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva. Dessa forma, eventual justificativa de ausência de cobertura contratual para custeio do procedimento/tratamento pode vir a ser abusiva.
Dos precedentes judiciais
Nesse sentido, junta-se diversos precedentes judiciais, possibilitando a condenação em cobertura do procedimento de transplante de fígado pelos planos de saúde, veja-se:
“PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. MULTA. Agravo de instrumento contra decisão que antecipou os efeitos da tutela a fim de a Ré autorizar procedimento de transplante hepático, pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais). Preenchidos os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência deve ser deferida. Presente a plausibilidade do direito e o risco de dano iminente, porquanto comprovada a necessidade e indicação médica para cirurgia da paciente, cuja recusa pode agravar suas condições de saúde. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Além disso, não há vedação expressa para cobertura de transplante hepático. Demonstrada a necessidade do procedimento indicado, não prevalece a cláusula contratual de limitação da cobertura, porque deve ser interpretada de maneira mais benéfica ao consumidor. Na esteira da jurisprudência definida no E. Superior Tribunal de Justiça, ineficaz a cláusula contratual que exclui cobertura para transplante pois além de ¿ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença¿ (Resp 1053810/SP). Possível fixar multa nas obrigações de fazer, cujo objetivo precípuo está em inibir o descumprimento do comando judicial e garantir a efetividade do processo. Valor da multa arbitrado corretamente, considerando a função inibidora do descumprimento de decisão judicial. Recurso desprovido.”
(TJ-RJ – AI: 00135656520198190000, Relator: Des(a). HENRIQUE CARLOS DE ANDRADE FIGUEIRA, Data de Julgamento: 09/07/2019, QUINTA CÂMARA CÍVEL)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA AUTORIZANDO A REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO. Insurgência recursal que sustenta a ausência de previsão contratual; impossibilidade de custear a cirurgia de transplante não previsto no rol da ANS, devendo esta ser realizada pelo SUS. Princípios fundamentais de tutela à vida e à dignidade da pessoa humana. Artigos 1º, III e 5º, X, da CRFB. Cláusulas limitativas de direitos que se afiguram abusivas quando restringem o custeio dos meios e materiais fundamentais para o melhor desempenho do tratamento clínico de doença coberta pelo plano. Inteligência do verbete da Súmula 340 do TJRJ. Também não socorre à agravante a assertiva de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Rol que estabelece os procedimentos mínimos obrigatórios. Cobertura mínima que não significa exclusiva. Rol, portanto, não taxativo. Precedentes jurisprudenciais do STJ. Assertiva de que poderia ter o agravado se submetido à cirurgia através do convênio com o SUS que não merece prosperar. Qualquer pessoa que contrata um plano de saúde o faz, em regra, para não ter que recorrer ao SUS. Perigo de dano inverso, ante a imprescindibilidade do tratamento para manutenção da vida e saúde da autora. Precedentes jurisprudenciais deste Tribunal. Valor da multa que se mantém. Existência de informação de que a cirurgia foi realizada sem qualquer intercorrência. Decisão que se mantém. Verbete sumular de nº 59 deste Tribunal. Conhecimento e não provimento do recurso.”
(TJ-RJ – AI: 00020950320208190000, Relator: Des(a). JDS RICARDO ALBERTO PEREIRA, Data de Julgamento: 06/05/2020, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-05-13)
“[…] O transplante de fígado foi indicado pelo médico do agravado-autor como única possibilidade terapêutica para o restabelecimento da sua saúde, portanto, a negativa de custeio do procedimento contraria os princípios da boa-fé e da função social, visto que inerente à própria natureza do contrato celebrado […]”
(TJ-DF 07096950420198070000 DF 0709695-04.2019.8.07.0000, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/08/2019, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 26/08/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
[…] Como visto, a sentença encontra-se hígida e foi lançada com fundamento em doutrina e jurisprudência pertinentes ao caso, devendo, pois, ser mantida, porque “a negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente -, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.” (STJ, 3ª Turma, REsp nº 1053810/SP, Relª Minª Nancy Andrighi, in DJe de 15-03-2.010) […]”
(TJ-GO – Apelação (CPC): 00774583220188090137, Relator: NELMA BRANCO FERREIRA PERILO, Data de Julgamento: 11/06/2019, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 11/06/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do procedimento de transplante de fígado por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do procedimento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade do procedimento para o tratamento do beneficiário.
Quanto tempo leva para um pronunciamento judicial?
Por meio da concessão da tutela provisória de urgência (liminar), o beneficiário poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do procedimento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do transplante de fígado, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
