Tratamento de autismo e plano de saúde: obrigações de cobertura.
De início, ressalta-se que o presente artigo analisará a obrigatoriedade das operadoras de planos de custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) – tratamento de autismo.
Em síntese, a questão envolve o acesso a terapias essenciais para o desenvolvimento e qualidade de vida das pessoas autistas, sendo frequentemente alvo de negativas por parte dos planos de saúde.
O tratamento de autismo deve ser coberto pelo Plano de Saúde?
Sim, as operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – tratamento de autismo.
Nesse sentido, a jurisprudência qualificada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem afirmado a obrigatoriedade do custeamento do tratamento para os beneficiários com diagnóstico de autismo, afirmando inclusive que não deve haver limites de sessões do tratamento e que devem ser incluídos na cobertura do plano de saúde.
Para que serve e quais são os principais tratamentos do Autismo?
O tratamento do autismo é multidisciplinar e pode incluir diversas abordagens, como terapia comportamental (por exemplo, ABA), fonoaudiologia, TO, entre outras.
Essas intervenções são fundamentais para promover o desenvolvimento social, comportamental e comunicativo de crianças, jovens, adultos e idosos com autismo.
Além do mais, esses tratamentos são prescritos por profissionais especializados e devem ser acessíveis, sendo reconhecidos tanto por entidades médicas como a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) quanto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Qual o custo do tratamento de autismo?
O custo com o tratamento de autismo é alto tendo em vista que o tratamento envolve uma equipe multidisciplinar e terapias intensivas, que, em muitos casos, precisam ser realizadas diariamente.
Assim, dependendo da gravidade do transtorno e da intensidade do tratamento, os valores podem ultrapassar milhares de reais por mês.
Então: isso torna ainda mais importante que o plano de saúde assuma o custeio, a fim de garantir o tratamento contínuo e eficaz para o assistido.
O que fazer diante da negativa de cobertura do plano de saúde?
Por outro lado, caso o plano de saúde negue a cobertura de qualquer parte do tratamento para autismo, o primeiro passo é solicitar uma negativa formal e a justificativa por escrito.
Desse modo, com esse documento e um laudo médico comprovando a necessidade do tratamento, o paciente ou seu responsável pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao tratamento adequado pelo plano de saúde.
O plano de saúde deve cobrir a terapia aba para o tratamento de autismo, saiba mais clicando aqui.
O plano de saúde pode sugerir outro tratamento?
Não, a decisão sobre o tratamento mais adequado deve ser sempre do médico responsável pelo acompanhamento do paciente.
Ao contrário disso, caso o plano de saúde sugira tratamentos alternativos que não atendem às necessidades específicas do paciente, o responsável pode contestar essa decisão judicialmente, e, a depender da urgência do tratamento, obter uma liminar com a autorização do tratamento. Para isso, uma assistência jurídica qualificada se faz extremamente necessária.
O plano de saúde pode alegar que o tratamento para autismo não está no rol da ANS?
Não. O plano de saúde não pode alegar que o tratamento de autismo não está no rol da ANS.
Ademais, cumpre ressaltar que o rol da ANS é taxativo, mas com mitigação, isso significa que, em casos onde o tratamento é necessário para preservar a saúde e o desenvolvimento do paciente, como no caso de crianças e adultos com autismo, a negativa baseada na ausência de inclusão no rol da ANS não deve prevalecer.
Neste contexto, a jurisprudência já reconhece que a taxatividade do rol não pode colocar em risco a saúde e o bem-estar dos beneficiários do plano de saúde, sendo obrigatória a cobertura.
Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de São Paulo:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. “A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectro Autista’ (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da “recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo” (e-STJ, fl. 540). 5. Agravo interno desprovido. (STJ – AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde – ATS, princípios da saúde baseada em evidências – SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I – as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II – a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III – a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo – devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas – tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do “Rol mínimo” e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que “as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova” (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses – notadamente econômicos – da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol – ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores – deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, “segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras”, “sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo “incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial” (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 – o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 – a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 – é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 – não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo – reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS – Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 – e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento.
PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor. (TJ-SP – AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)
Quando é possível obter a cobertura judicial para tratamento de autismo?
Inicialmente, a ação judicial pode ser proposta quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento do autismo, ou quando o tratamento não está previsto de forma explícita no contrato.
Em muitos casos, o plano de saúde argumenta que determinados tratamentos ou terapias não constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou alega que há restrições contratuais. No entanto, essa negativa pode ser considerada abusiva se o tratamento for necessário para o bem-estar e desenvolvimento do paciente, inclusive para solicitar danos morais por conta dos efeitos da negativa.
Ademais, para ingressar com a ação, é fundamental que o paciente ou seu representante legal apresente um laudo médico detalhado, no qual o profissional de saúde justifica a necessidade do tratamento com base no quadro clínico do paciente. O laudo deve mencionar a importância das terapias prescritas para o desenvolvimento adequado e os benefícios esperados em relação ao transtorno do espectro autista (TEA).
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É possível obter uma liminar para garantir o tratamento de autismo pelo plano de saúde?
Além disso, em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar na Justiça para garantir o acesso imediato ao tratamento necessário, antes que o processo judicial seja finalizado. A liminar é uma medida provisória concedida com o objetivo de evitar que o paciente sofra danos irreversíveis à sua saúde durante o período em que o processo tramita. No contexto do autismo, essa urgência pode ser justificada pela necessidade de intervenções precoces e contínuas, já que atrasos no tratamento podem comprometer o desenvolvimento da criança ou do adolescente.
Assim, os tribunais têm concedido liminares em diversos casos relacionados ao tratamento de autismo, reconhecendo a urgência e a importância da terapia multidisciplinar para garantir o desenvolvimento adequado dos pacientes com TEA.
A ação judicial garante o tratamento de autismo pelo plano de saúde?
Contudo, embora não haja garantia absoluta de que todas as ações judiciais resultem em vitória para o paciente, muitos casos de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde têm sido revertidos na Justiça, com decisões favoráveis aos pacientes. A jurisprudência brasileira, em especial o Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem reafirmado o direito à saúde como um direito fundamental, especialmente quando há prescrição médica que comprove a necessidade do tratamento.
Além disso, a tendência dos tribunais é cada vez mais positiva no sentido de garantir a cobertura de tratamentos para autismo, levando em consideração a relevância dessas terapias para o desenvolvimento e bem-estar dos pacientes.
Como comprovar a necessidade do tratamento?
Nesse contexto, a comprovação da necessidade do tratamento é um ponto crucial em qualquer ação judicial relacionada à negativa de cobertura de um plano de saúde. Para isso, é imprescindível que o paciente ou seu representante apresente um laudo médico detalhado, emitido por um especialista no tratamento de TEA, que justifique a importância do tratamento prescrito.
Portanto, o laudo deve explicar, de forma clara e objetiva, quais são as terapias indicadas, a frequência recomendada e quais são os riscos caso o paciente não tenha acesso a esses tratamentos. Exames clínicos, relatórios de progressão ou regressão do quadro do paciente e histórico de tratamentos anteriores também são provas importantes que podem fortalecer a defesa judicial.
Adicionalmente, em situações de urgência, como quando há risco de regressão no desenvolvimento do paciente, a tramitação da ação judicial pode ser acelerada, principalmente com o pedido de liminar.
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Como obter tratamento para autismo pelo SUS?
Por outro lado, embora o Sistema Único de Saúde (SUS) ofereça tratamentos e terapias para pacientes com autismo, o acesso pode ser limitado ou demorado dependendo da região e da disponibilidade de recursos. Para garantir o tratamento pelo SUS, o paciente precisa comprovar a necessidade da intervenção terapêutica por meio de laudos e relatórios médicos.
Além disso, caso o paciente seja economicamente hipossuficiente e não consiga acesso ao tratamento necessário pelo SUS, é possível recorrer à Justiça para obter a terapia. Em casos onde o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode solicitar uma medida judicial para garantir o acesso às terapias, especialmente se a saúde e o desenvolvimento estiverem em risco.
Essa medida é especialmente importante no caso de pessoas que não tem plano de saúde para efetuar a cobertura, e precisam ainda assim de assistência.
O plano de saúde aduziu que o tratamento de autismo é experimental. É verdade?
Por fim, o tratamento de autismo, incluindo terapias como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, já são reconhecidos mundialmente e possuem validação científica e regulamentação dentro das diretrizes médicas. Portanto, os planos de saúde não podem se basear na alegação de que o tratamento é experimental para negar a cobertura. Essa justificativa é abusiva, e a jurisprudência brasileira tem reconhecido que a negativa com base em alegações de que o tratamento é experimental não é válida quando existe prescrição médica que comprove sua eficácia e necessidade.
Em suma, é possível garantir judicialmente o acesso ao tratamento de autismo, seja pela via de uma liminar em casos de urgência, seja pela ação judicial completa, com base na necessidade e na prescrição médica adequada.
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