Xeljanz (Tofacetinibe) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do Xeljanz pelo plano de saúde.
Xeljanz
Você sabe para que é indicado o medicamento Xeljanz? Segundo a bula do Xeljanz (Tofacitinibe), ele pode ser prescrito para o tratamento de múltiplas doenças. Veja-se:
“Citrato de Tofacitinibe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide (AR) ativa moderada a grave que apresentaram uma resposta inadequada a um ou mais medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs).”
“Citrato de Tofacitinibe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com artrite psoriásica ativa que apresentaram uma resposta inadequada ou intolerância ao metotrexato ou a outros medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs).”
“Citrato de Tofacitinibe é indicado para a indução e manutenção do tratamento em pacientes adultos com colite ulcerativa moderadamente ou gravemente ativa com uma resposta inadequada, perda de resposta ou intolerância a corticosteroides, azatioprina (AZA), 6-mercaptopurina (6-MP) ou antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF).”
Custeio do medicamento Xeljanz pelo plano de saúde.
De acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário. Pois bem, a bula o Xeljanz é aprovado pela Anvisa, ou seja, o remédio possui registro sanitário e é necessário para garantia da saúde do paciente.
No entanto, o Xeljanz pode ter sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Além disso, o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
Por meio de relatório médico que indique o Xeljanz como sendo o medicamento adequado para o paciente, tem-se preenchido o segundo requisito.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva. Nesse sentido, contanto que haja cobertura contratual das doenças as quais o tratamento com Xeljanz é indicado, não cabe ao plano de saúde julgar o medicamento prescrito como sendo o mais adequado ou não, posto que tal tarefa já é exercida por médico competente.
Foi assim que decidiu a 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) ao condenar a Unimed Belo Horizonte a pagar indenização, por danos morais, de R$ 10 mil reais a uma cliente, por ter se negado a custear o fornecimento do medicamento Xeljanz.
A cliente do plano é acometida por artrite reumatoide desde 1988 e, após ser submetida a vários tratamentos sem resultado algum, viu no Xeljanz uma esperança, posto que só conseguiu obter resultados positivos com o mesmo. Além disso, relatórios médicos confirmam que o Xeljanz é a única alternativa capaz de evitar que a doença progrida.
Como forma de justificar a negativa, a Unimed argumentou que o remédio não está listado no rol de procedimentos de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS). Contudo, o desembargador Arnaldo Maciel entendeu que a paciente teve a sua dignidade violada, uma vez que foi submetida a extremo desespero e insegurança, ao não receber o único medicamento capaz de amenizar os sintomas da doença a que é acometida.
Sendo assim, o desembargador julgou procedente o pedido de indenização, condenando a Parte Ré ao pagamento de R$ 10 mil reais.
Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais.
Dos precedentes judiciais para concessão do Xeljanz.
Como forma de atestar o que foi discutido acima, cito aqui as seguintes ementas e decisões, respectivamente:
“[…] Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa de cobertura de medicamento (Tofacitinibe) para controle e combate de artrite reumatóide. Alegação da ré de exclusão de cobertura, porque procedimento off label. Sentença de procedência. Apelo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos). 1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. 2. Recurso da ré desprovido.”
(TJ-SP – AC: 11024081920188260100 SP 1102408-19.2018.8.26.0100, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 24/05/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2019)
“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para determinar o custeio do medicamento Tofacitinibe, conforme prescrição médica – Preliminar de cerceamento de defesa afastada – Inconformismo – Negativa perpetrada pela seguradora sob a alegação do medicamento não estar em desacordo com as diretrizes do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano – Inteligência da Súmula 102 deste E. TJSP – Recurso não provido.”
(TJ-SP – AC: 10051965720198260457 SP 1005196-57.2019.8.26.0457, Relator: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 09/07/2020, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/07/2020)
“[…] A negativa de cobertura de tratamento solicitado pelos profissionais de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico da recorrida configura abusividade, pois evidencia o flagrante malferimento do disposto no artigo 51, parágrafo 1º, inciso II, do CDC, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto […] A respeito do perigo de dano, resta cristalino, mediante a análise do caderno processual, que a agravada necessita diariamente do remédio requerido, uma vez que sofre de doença congênita e autoimune, que causa dores excruciantes à mesma, sendo indubitavelmente maior o dano que a mesma sofreria caso ficasse sem realizar seu tratamento do que o possível dano que a agravante sofreria com a antecipação da tutela, dano este, diga-se, que em nenhum momento foi efetivamente provado e/ou exemplificado nas insurgências da cooperativa, aqui recorrente […]”
(TJ-CE – AGR: 06218312320178060000 CE 0621831-23.2017.8.06.0000, Relator: LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 24/07/2017)
“[…] Assim, como restou atestado nos autos que o médico que assiste a autora entendeu que, após a realização dos demais tratamentos prescritos, o uso de TOFACITINIBE 5mg de 12/12h era o mais adequado ao restabelecimento da saúde da recorrida (pasta 23), e que a moléstia que a aflige tem cobertura contratual, não há o que se falar em exclusão contratual. Nesse diapasão, o não fornecimento do medicamento necessário ao tratamento ligado à recuperação da saúde do paciente, além de submeter o consumidor à manifesta desvantagem, viola seu direito à saúde e, por consequência, seu direito à vida digna. Por tudo isso, não há como afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer e custear o tratamento assinalado, como muito bem reconhecido na sentença, de modo que a recusa injustificada configurou verdadeira falha na prestação do serviço e esvazia o próprio objeto do contrato […]”
(TJ-RJ – APL: 02564917420198190001, Relator: Des(a). MARCELO LIMA BUHATEM, Data de Julgamento: 16/07/2020, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Xeljanz por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Xeljanz, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
