Os beneficiários de plano de saúde possuem direito ao custeio obrigatório da medicação Aclasta.
Trata-se de medicação indicada para tratamento da osteoporose, no tratamento e prevenção da osteoporose induzida por glicocorticoides e na prevenção de fraturas clínicas.
O Poder Judiciário baiano já se manifestou acerca da obrigatoriedade de custeio da medicação Aclasta, conforme se extrai da seguinte sentença:
“Diante do exposto, torno definitiva a tutela de urgência outrora deferida e JULGO PROCEDENTE o pedido deduzido na exordial, para:
1) CONDENAR a acionada a AUTORIZAR E CUSTEAR a realização do tratamento através do fornecimento e administração do medicamento denominado ACLASTA 5mg, nos termos exatos do relatório médico que equipa o termo de queixa, incluindo todos os procedimentos que se fizerem necessários e decorrentes da intervenção; CUSTEANDO, ainda, todas as despesas relativas ao procedimento retro, ficando a cargo do polo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe e clínica/hospital credenciados que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso. CONSIGNO prazo de 5 (cinco) dias à parte acionada para comprovação documental do cumprimento da presente ordem, através da juntada da respectiva autorização hospitalar e das declarações assinadas pelos profissionais credenciados de que se encontram aptos à realização do procedimento, sob pena de multa fixa de R$ 2.000,00 (dois mil reais), sem prejuízo de ulterior majoração e modificação da periodicidade em caso de descumprimento, bem como bloqueio do valor orçado junto ao BACENJUD para efetivação da medida.”
Neste sentido, escreve-se este artigo para melhor explicar o que conduz a medicação a se tornar obrigatória, e o que o beneficiário do plano de saúde deve fazer após a negativa do fármaco Aclasta pelo plano de saúde.
Doutor, o que leva uma medicação a ser considerada obrigatória?
Os planos de saúde encontram-se obrigados por lei ao custeio do tratamento de todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde, desde que o tratamento seja previamente aprovado pela ANVISA.
É possível a restrição contratual de moléstias, no entanto, estas ressalvas não podem vulnerar a finalidade básica do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário.
Neste contexto, a restrição de tratamento da osteoporose ou de fornecimento da medicação Aclasta malfere a finalidade básica do contrato de plano de saúde, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula restritiva do fármaco no contrato de assistência à saúde.
Ademais, sabe-se que os planos de saúde não podem restringir a autoridade médica. Dessa forma, muito embora os planos possam estabelecer em contrato as moléstias cobertas, não podem restringir tratamentos e medicações devidamente prescritos pela autoridade médica.
Uma série de práticas abusivas dos planos de saúde foi objeto de nossos artigos. Leia mais clicando aqui.
Além dos argumentos acima, cumpre destacar que os planos de saúde não possuem o direito de opor a exceção da experimentalidade a toda e qualquer medicação prescrita pelo profissional médico.
Como bem apontou o Desembargador Francisco Loureiro com clareza no julgamento da Apelação Cível n.º 990.10.576331-6, julgada pela 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, “(…) pelo termo “tratamento experimental”, cuja cobertura está de fato excluída do contrato, se deve entender apenas aqueles sem qualquer base científica, não aprovado pela comunidade nem pela literatura médica, muito menos ministrado a pacientes em situação similar. Seriam os casos, por exemplo, de tratamentos à base de florais, cromoterapia, ou outros, ainda sem comprovação científica séria”.
Existem algumas Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo que ratificam os argumentos supra. Veja-se:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Com efeito, é abusiva a negativa do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Aclasta, pois se trata de inequívoca intromissão na autoridade médica, prática repelida pelos tribunais em todo o Brasil, além de vulnerar a finalidade básica do contrato, que é a preservação da saúde de seu beneficiário.
Conforme art. 12, inciso I, alínea b e inciso II, alínea b e c, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) incumbe ao plano de saúde hospitalar e ambulatorial, como garantia mínima, a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente.
Logo, a indevida intromissão do plano de saúde no desempenho da atividade médica é ilícita, desrespeita a lei e os entendimentos de juízes e desembargadores de diversos tribunais pátrios.
Doutor, o que eu preciso para conseguir a medicação Aclasta na Justiça?
Para judicializar o indeferimento medicamentoso, é recomendável a busca por um advogado especialista em saúde.
Na ação judicial, pede-se uma medida jurídica denominada decisão liminar, capaz de garantir (caso deferida) o fornecimento do medicamento logo no início do processo.
Existem diversos precedentes que apontam a possibilidade do fornecimento do fármaco Aclasta logo no início da ação judicial. Ou seja, diversos juízes já concederam em grau liminar o medicamento em questão. Trata-se de lide com certo grau de segurança, o que garante a tranquilidade a nossos clientes.
O prazo para deferimento eventual da medida é de 1 ou 2 semanas após o protocolo da petição inicial, isto é, após o início do processo.
