Neste artigo, o tema a ser tratado é a carência no plano de saúde. Afinal, o que é a carência? É possível ter um plano de saúde sem cumprir carência? Se sim, em quais casos? O filho recém-nascido possui direito a dispensa de carências?
1. O que é o prazo de carência?
O período de carência é um prazo contratual no qual o consumidor efetua o pagamento de mensalidades, sem dispor, ainda, de acesso à cobertura securitária assistencial dos planos de saúde.
Dessa forma, carência é aquele período no qual o consumidor efetua o pagamento do plano de saúde, sem, contudo, poder usar o plano.
2. Quais as regras legais sobre o prazo de carência?
A carência dispõe de regramento próprio previsto no inciso V do art. 12 da Lei 9.656/98. Nos termos da lei, o prazo máximo de carência será de: (a) 300 dias, para partos a termo (programados); (b) vinte e quatro horas, para cobertura dos casos de urgência e emergência; (c) cento e oitenta dias, para os demais casos.
É muito frequente que o plano de saúde efetue negativas abusivas de procedimentos sob alegação de não cumprimento do prazo de carência.
É imperioso salientar que caso o relatório médico indique a urgência ou emergência, é abusiva a negativa do plano de saúde que exige a carência superior a 24 horas.
Conforme referido alhures, o prazo carencial para urgência e emergência é de 24 horas. Caso negado o procedimento de urgência, se recomenda o ajuizamento de ação judicial com pedido de liminar médica.
Período de carência pode ser exigido em empresas com mais de 30 (trinta) beneficiários do plano de saúde?
A resposta é NÃO, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso no plano de saúde em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
Veja-se o que diz a RN 195/2009:
Art. 6º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante (Redação dada pela RN nº 200, de 2009)
Além disso, não poderá haver restrições à cobertura ofertada. Vejamos:
Art. 7º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. (Redação dada pela RN nº 200, de 2009)
O site da ANS disponibiliza um interessante material sobre carência nos planos de saúde.
Plano de saúde coletivo por adesão pode exigir prazos de carência?
A resposta é não. Consoante artigo 11 da Resolução Normativa 195/09 da ANS, não há obrigatoriedade do cumprimento de prazos de carência nos contratos dos planos de saúde coletivos por adesão. Veja-se:
Art. 11 No plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo.
Logo, é possível afirmar que existem dois tipos de contratos de planos de saúde que estão livres de carência: i) os contratos coletivos empresariais, de empresas com mais de 30 (trinta) beneficiários de plano de saúde; ii) os contratos coletivos por adesão.
Quais as regras de carência para os filhos recém-nascidos?
Esta é mais uma dúvida frequente sobre a carência. Nos planos que incluam cobertura obstétrica, é possível incluir o filho recém-nascido do titular do plano como dependente e, neste caso, haverá dispensa do cumprimento de carência.
Portanto, são 2 (dois) requisitos para que a dispensa ocorra: (i) plano de saúde deve incluir cobertura obstétrica; (ii) inclusão do filho RN como dependente do plano de saúde.
Não possuindo cobertura obstétrica, será ainda possível a inclusão do recém-nascido, sendo que, neste caso, ele estará sujeito aos prazos de carência legais.
Há de se alertar que o beneficiário do plano de saúde possui direito ao tratamento de urgência de seu filho recém-nascido, independentemente do cumprimento de carência.
Vejamos:
Plano de saúde. Cobertura. Carência. Recém-nascido. 1 – A L. 9.656/98 somente autoriza a inclusão de recém-nascido no plano de saúde, isento do cumprimento de carência, se for dependente de titular do plano e quando incluído atendimento obstétrico (art. 12, III, b). 2 – Não se tratando de atendimento de emergência ou urgência, a operadora do plano de saúde não está obrigada a prestar a cobertura contratada antes de cumprido o período de carência, ainda que se trate de segurado recém-nascido. 3 – Apelação da ré provida. Prejudicada a da autora. (TJ-DF 20150111245827 0036189-80.2015.8.07.0001, Relator: JAIR OLIVEIRA SOARES, Data de Julgamento: 29/06/2016, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 12/07/2016 . Pág.: 449/493)
O que é a portabilidade de carências?
A portabilidade de carências diz respeito ao direito que dispõe o consumidor de transitar de plano de saúde sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.
Evidentemente, aquele consumidor que já cumpriu prazos de carência em plano originário não deve cumprir novos prazos no plano de destino.
Em breve, será escrito um artigo sobre este tema. É possível ler mais sobre carências clicando aqui.
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