5 dúvidas frequentes sobre reembolso nos planos de saúde

Introdução e previsão legal.

O reembolso é um direito assegurado em lei aos beneficiários dos planos de assistência à saúde e constitui exigência mínima nos termos do inciso VI do art. 12 c/c art. 1º, I, da Lei 9.856/98.

Algumas situações autorizam o reembolso, tema que passamos a tratar a seguir.

1) Qual a regra do reembolso?

Em regra, para  todos os planos de saúde que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Isto é, deve observar os limites da tabela do plano de saúde, consoante §1º do art. 9 da Resolução 259/2011 da ANS.

Em outras palavras, o beneficiário do plano de “livre escolha” faz jus ao reembolso, de acordo com a tabela do plano, quando usa médico fora da rede credenciada. 

Importa observar que existem planos de saúde que não preveem a opção de acesso a livre escolha de prestadoras, razão pela qual, consequentemente, resta afastado (em regra), o direito ao livre reembolso.

Veja-se:

“Isso porque não há no contrato entabulado pelas partes a previsão de cobertura pelo réu de despesas médicas realizadas em unidades hospitalares fora de sua rede credenciada. Ao contrário, no instrumento que está a fls. 92/96, há expressa menção de que a assistência médica seria executada unicamente pelas entidades vinculadas ao réu.

Dessa forma, ao se submeter à cirurgia em hospital descredenciado do réu, a autora o fez por sua conta e risco, não lhe sendo legítimo agora cobrar do plano de saúde qualquer reembolso, ultrapassando os limites contratuais.

Poderia se cogitar no direito à restituição caso tivesse sido comprovada a inexistência de hospital apto a realizar a cirurgia de que necessitava a autora, o que não se evidenciou na presente hipótese.” (TJ-RJ – APL: 00042556920108190026 RIO DE JANEIRO ITAPERUNA 1 VARA, Relator: WAGNER CINELLI DE PAULA FREITAS, Data de Julgamento: 07/11/2012, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/11/2012)

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2) Procedimentos não previstos na tabela do plano de saúde devem ser reembolsados?

Na hipótese de o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o consumidor fará jus ao reembolso integral do procedimento realizado (art. 9, §2º, da Resolução 259/11 da ANS)

Neste sentido, confira-se o seguinte julgado:

DIREITO DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS E MATERIAIS. APELAÇÃO CÍVEL. MAMOPLASTIA E ABDOMINOPLASTIA APÓS REDUÇÃO DO ESTÔMAGO. PROCEDIMENTOS REPARADORES. NECESSIDADE. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO CREDENCIADO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. A cirurgia plástica para retirada do excesso de pelé tem característica não só estética, mas essencialmente reparadora, tendo em vista que denota melhoria funcional na qualidade de vida do paciente. 2. Ao não oferecer na rede de credenciados o tratamento necessitado pelo segurado, a operadora do plano somente poderia eximir-se de cobrir as despesas advindas da contratação de médico particular acaso o contrato firmado entre as partes excluísse expressamente a cobertura do evento, o que não ocorreu. 3. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa. 4. Recurso conhecido e improvido.(TJ-DF – APC: 20140110706988, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 17/06/2015, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/07/2015 . Pág.: 349)

Oportunamente, o STJ manteve o reembolso integral em virtude de ausência da devida ciência da parte segurada a respeito dos valores a serem restituídos no caso de utilização dos serviços de saúde. Concluiu o STJ, assim, que houve violação ao direito de informação do consumidor.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PRESCRIÇÃO DECENAL. LESÃO AO DIREITO DE INFORMAÇÃO. REEMBOLSO DEVIDO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. 2. “A Segunda Seção deste Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp nº 1.360.969/RS e do REsp nº 1.361.182/RS, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6º, II, do CC/1916 e 206, § 1º, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos” (AgInt no AREsp 986.708/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/04/2017, DJe de 12/05/2017). 3. O Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório, concluiu que não pode a recorrente impor a limitação de reembolso, pois não houve a devida ciência da parte segurada a respeito dos valores a serem restituídos no caso de utilização dos serviços de saúde, havendo lesão ao direito de informação do consumidor, devendo ocorrer o reembolso integral das despesas médicas. 4. No caso em voga, a modificação das conclusões do v. acórdão recorrido, nos moldes em que postulada pela ora recorrente, demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Outrossim, observa-se que o eg. Tribunal a quo seguiu a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). 6. Agravo interno ao qual se nega provimento.(STJ – AgInt no REsp: 1756087 SP 2018/0190758-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2018, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2018)

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3) Ausência de rede credenciada no município dá direito ao reembolso integral?

Não. Neste caso, a operadora do plano de saúde deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou prestador de município limítrofe.

Não havendo o prestador supracitado, a operadora deve fornecer o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, bem assim o retorno à localidade de origem.

Apenas se não for fornecido o transporte, o beneficiário do plano fará jus ao reembolso integral das quantias gastas em virtude da inércia do plano, no prazo de 30 (trinta) dias. (art. 9 da Resolução 259/11 da ANS).

É digno de destaque o recente entendimento manifestado pelo STJ. Segundo a Corte, não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde (AGInt no REsp 1408219/MG)

4) Quais os prazos máximos para atendimento?

Há de se destacar que a operadora do plano de saúde deve observar os prazos máximos para atendimento, sob pena de ser obrigada a arcar com o reembolso integral.

5) E nos casos de urgência ou emergência?

Nos casos de urgência ou emergência, havendo ausência de hospital conveniado para receber o paciente, este faz jus ao reembolso integral.

Este é o entendimento do STJ. Veja-se:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO

STJ. DECISÃO MANTIDA.

(…)

2. Consoante a jurisprudência desta Corte, em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência no atendimento e ausência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada.
3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.
4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pelo caráter emergencial do procedimento realizado. Alterar esse entendimento demandaria a reavaliação das cláusulas contratuais e o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.
5. Agravo regimental a que se nega provimento.”

(AgRg no AREsp 517.888⁄SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA , QUARTA TURMA, julgado em 18⁄12⁄2014, DJe de 2⁄2⁄2015).

Sucede que nem sempre os juízes entendem dessa forma. Com efeito, recomenda-se a busca por um advogado nestes casos, com propósito de viabilização judicial do procedimento urgente/emergente.

Por fim, cumpre referir o seguinte julgado do STJ, que sintetiza a matéria tratada neste artigo.

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 83/STJ. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS Nº 5 E 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ – AgInt no AREsp: 1222566 CE 2017/0304650-0, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 21/08/2018, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2018)

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