Muitos beneficiários das operadoras de plano de saúde não possuem conhecimento, mas a cobertura é obrigatória para o procedimento de equoterapia pelo plano de saúde. Isto é, o plano de saúde, quando solicitado pelo profissional médico como o necessário e adequado ao tratamento, deve ser autorizado e custeado pelo plano de saúde.
Mas o que é a equoterapia?
Primeiramente, a equoterapia trata-se de uma espécie de fisioterapia, com a utilização de cavalos, com a finalidade de promover o desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, nos termos da Lei 13.830/2019, que dispõe:
Art. 1º, §1º Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência.
§2º Entende-se como praticante de equoterapia a pessoa com deficiência que realiza atividades de equoterapia.
Consoante a referida Lei, e conforme anteriormente mencionado, a equoterapia deve ter indicação médica, nos seguintes termos:
Art. 2º A prática da equoterapia é condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.
De acordo com o site SWBrasil, a equoterapia promove o desenvolvimento da força muscular e conscientização corporal, veja-se:
A Equoterapia emprega o cavalo como agente promotor de ganhos a nível físico e psíquico. Esta atividade exige a participação do corpo inteiro, contribuindo, assim, para o desenvolvimento da força muscular, relaxamento, conscientização do próprio corpo e aperfeiçoamento da coordenação motora e do equilíbrio.
Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde da Equoterapia
Em conformidade com as informações já passadas sobre a equoterapia, tem-se que o plano de saúde deve, necessariamente, autorizar e custar o procedimento da equoterapia. Isto porque, primeiramente, se destina ao tratamento de pessoas com deficiência, de doenças classificadas pela lista estatística da Organização Mundial da Saúde, em observância ao art. 10 da Lei 9656/98, que estabelece:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
Dentre as doenças indicadas para o tratamento da equoterapia estão: paralisia cerebral, síndromes genéticas, microcefalia, traumatismo craneoencefálico, traumatismo raquimedular, acidente vascular encefálico, parkinson, deficiência visual, esquizofrenia, hiperatividade, entre outras, conforme aponta o site Cavalus. Frise-se, nesse contexto, que tais doenças possuem CID-10, devendo ter seu tratamento custeado, inclusive.
Não há que se falar, ainda, sobre a equoterapia enquadrar-se em tratamento experimental. Explica-se. O tratamento da equoterapia vem sendo indicado pelos profissionais médicos e fisioterapeutas como forma de estímulo do sistema nervoso, a fim de trazer melhoras a coordenação motora, equilíbrio, dentre outras. Nesse sentido, diversas pesquisas científicas apontam pelo desenvolvimento adequado através da equoterapia.
Dito isso, sendo o profissional médico o responsável a indicar o tratamento adequado ao paciente, não cabe ao plano de saúde negar a cobertura, sob pena de se imiscuir na atividade médica e estar agindo de modo abusivo.
Veja-se como a equoterapia vem sendo tratada pela jurisprudência:
Ação cominatória visando à cobertura de tratamento médico, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Retardo no desenvolvimento psicomotor – Equoterapia – Plano de saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde do paciente – Abusividade – Súmulas n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Arts. 47 e 51, IV, do Código do Consumidor – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Sentença mantida – Recurso não provido.
(TJ-SP – AC: 10044376720178260650 SP 1004437-67.2017.8.26.0650, Relator: César Peixoto, Data de Julgamento: 14/05/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2020)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PRESENÇA DOS REQUISITOS – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL – TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO – THERASUIT E EQUOTERAPIA – DIREITO À SAÚDE – UTILIZAÇÃO – POSSIBILIDADE. EMENTA: Presentes a prova inequívoca dos fatos relatados e a verossimilhança das alegações quanto ao estado de saúde e a necessidade do tratamento médico, impõe-se o deferimento da tutela antecipada.
(TJ-MG – AI: 10024143196806001 MG, Relator: Mota e Silva, Data de Julgamento: 25/08/2015, Data de Publicação: 25/08/2015)
Fonte: <https://erglife.com.br/viverbem/planos-de-saude/cobertura-da-equoterapia-nos-planos-de-saude/>
E você pode estar se questionando: É possível que o plano de saúde cobre a mais pelo uso da equoterapia?
A resposta é negativa.
Isto porque o plano de saúde não pode fazer diferenciação entre os beneficiários, ainda mais em razão da deficiência. Em consonância com esse entendimento, dispõe o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015):
Art. 23. São vedadas todas as formas de discriminação contra a pessoa com deficiência, inclusive por meio de cobrança de valores diferenciados por planos e seguros privados de saúde, em razão de sua condição.
Assim, não pode o plano de saúde fazer diferenciação de preço para usuários ou beneficiários que utilizem da equoterapia.
Meu plano de saúde não quer cobrir a Equoterapia: E agora?
Nas situações de negativa pelo plano de saúde da Equoterapia, recomenda-se o ajuizamento de ação judicial, a fim de que o plano de saúde seja compelido, através de decisão liminar, a autorizar e custear a Equoterapia. Com a concessão da tutela de urgência, em poucos dias você já poderá realizar a Equoterapia pelo plano.
Ressalte-se, mais uma vez, a importância do relatório médico indicando a necessidade e adequação desse tratamento caso do beneficiário.
Por meio do ajuizamento da ação judicial é possível pedir, também, uma reparação pelos danos sofridos, ou seja, uma indenização por danos morais diante da negativa indevida.
E mais: Caso você já tenha efetuado pagamento de algum mês do tratamento, é possível pleitear a sua restituição (ou reembolso).
Para tanto, recomenda-se o acompanhamento de um advogado especializado em saúde para melhor assessorar o seu caso.
Quer saber mais sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante do indeferimento do plano de saúde? Clique aqui para ler mais sobre o assunto.
Leia abaixo sobre um caso de sucesso do Dias Ribeiro Advocacia:
Fonte da imagem: <https://interfisio.com.br/equoterapia-para-pessoas-com-deficiencia-sera-obrigatoria-em-plano-de-saude/>
@CASO DE SUCESSO – DIAS RIBEIRO ADVOCACIA@
No dia 19 de maio de 2020, o Juízo da Vara de Infância e Juventude de Teófilo Otoni-MG, entendeu pela presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, concedendo a medida liminar para o custeio do tratamento de therasuit e equoterapia pelo plano de saúde. Veja-se:
Por fim, argumenta que a fisioterapia pelo método therasuit e a equoterapia são tratamentos extremamente necessários para a preservação da saúde da Autora, razão pela qual se faz imprescindível a sua cobertura pelo plano de saúde réu.
É o breve relato, fundamento e decido.
A pretensão autoral encontra respaldo no direito à vida constitucionalmente garantido pelo art. 5o. O art. 6o, por sua vez, protege o direito à saúde, enquanto que o art. 196 estabelece que a proteção à saúde é direito de todos e dever do Estado.
Ao menos em cognição sumária – própria desta fase processual, verifica-se que a requerente demonstrou documentalmente a necessidade de disponibilização imediata dos procedimentos é de suma importância para a vida da criança.
Outrossim, a análise da documentação acostada à inicial permite concluir, pela presença dos requisitos à concessão liminar da tutela, quais sejam, a possibilidade jurídica do pedido e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, conforme preceitua o artigo 213, §1º, da Lei 8.069/90, conforme vastos documentos médicos acostados aos autos.
Nesse diapasão, considerando a necessidade de assegurar a saúde da infante, provando o periculum in mora e o fumus boni iuris, encontram-se nos documentos médicos acostados aos autos, dados que demonstram, satisfatoriamente, que trata-se de criança de apenas 02 (dois) anos de idade com paralisia cerebral, que apresenta atraso de desenvolvimento neupsicomotor, microcefalia e dificuldade de comunicação.
Ainda, de acordo com os laudos médicos, emitidos mediante avaliação clínica da criança e após análise das circunstâncias do caso concreto, foi sugerido tanto pela pediatra que acompanha a infante, quanto neurologista pediátrico, que os procedimentos requeridos na exordial são de suma importância para a vida da criança, já que a privação destes poderá acarretar danos irreversíveis, visto que a mesma possui uma doença que necessita de grande estímulo para melhorar o desenvolvimento neuropsicomotor. Além disso, a criança senta com apoio, não anda e não engatinha, conforme relatório médico.
(…)
Ante o exposto, reputo presentes a verossimilhança das alegações, mormente pelo contido nos atestados médicos trazidos aos autos e o perigo da demora, evidente por tratar-se de questão atinente à saúde do requerente. Assim, concedo liminarmente a tutela, na forma requerida na peça vestibular, item 63 “a” da exordial.
Na situação concreta, a beneficiário do plano de saúde, menor de 2 (dois) anos de idade, acometida por paralisia cerebral, solicitou ao plano de saúde o procedimento de therasuit e equoterapia, conforme prescrito no relatório médico. Em razão da negativa do custeio dos procedimentos, a beneficiária procurou a tutela jurisdicional, em busca da proteção de sua saúde.
Leia mais sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde da terapia therasuit.
É possível ler, também, sobre a equoterapia e a cobertura pelos planos de saúde.
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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