No último dia 21/08/2020, o Judiciário Baiano reconheceu a obrigatoriedade de cobertura pelo Plano de Saúde das sessões de RPG (Reeducação Postural Global) prescritas por médico, tornando definitiva a decisão liminar anteriormente concedida.
Resumidamente, em razão de problemas ortopédicos, a beneficiária do Plano de Saúde recebeu prescrição médica circunstanciada indicando a necessidade de realização de sessões de RPG com fisioterapeuta. No entanto, no momento em que procurou a clínica credenciada, teve o tratamento negado pelo plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível para tanto.
Diante disso, com o auxílio e orientação de escritório especializado em saúde, a beneficiária procurou a justiça e conseguiu liminarmente que o tratamento fosse assegurado pelo Plano de Saúde contratado. A decisão liminar decisão liminar foi confirmada pela sentença.
A decisão exarada pelo juízo da 17ª Vara do Sistema de Juizados Especiais do Consumidor da comarca de Salvador/BA ressaltou a importância de fazer prevalecer o direito do consumidor, de fundamento constitucional, sobre eventuais regulamentos de agências como a ANS.
Neste sentido, destacou que não podem ser estabelecidas, em contratos como os de planos de saúde, cláusulas que coloquem o consumidor-beneficiário em extrema desvantagem ou que desvirtuem a natureza do próprio contrato.
Assim, uma vez que o contrato de plano de saúde visa essencialmente transferir a uma seguradora o risco sobre o custeio de tratamentos de saúde eventualmente necessários, limitar a possibilidade de custeio destes riscos configura abusividade.
Ressaltou também o histórico de decisões do STJ que apontam neste mesmo sentido: uma vez que o plano de saúde se compromete a cobrir as terapias necessárias ao tratamento de uma doença, deve cobrir toda e qualquer terapia desde que prescrita por médico, independente de previsão em qualquer rol da ANS, pois esta é a única interpretação possível sob a égide do direito do consumidor.
Foi salientado, ainda, que a interpretação dos contratos deve se ater à boa-fé e, por isso, considerar as legítimas expectativas das partes. É óbvio, neste viés, que a parte que paga mensal e pontualmente as mensalidades de um plano de saúde, espera estar garantida quanto a qualquer tratamento médico-fisioterápico que venha a precisar.
Veja-se neste sentido trecho da decisão:
Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar no rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
[…]
É evidente que, ao contratar um plano de seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento da sua saúde.
Fonte da imagem:: Vida Suave. Disponível em: <https://vidasuave.com.br/a-reeducacao-postural-global-ou-rpg/>. Acesso em: 26. ago. 2020.
A NEGATIVA DE COBERTURA
Infelizmente, não raro as operadoras de plano de saúde recusam a cobertura de tratamentos ou medicamentos prescritos por médicos sob o argumento de que os mesmos não se encontram no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Esta atitude, no entanto, é abusiva e tende a ser revertido pelo poder judiciário, como exemplifica o caso supra comentado.
Em verdade, o rol a que recorrem os Planos é tão somente exemplificativo. As operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir qualquer tratamento necessário ao pronto restabelecimento de seus beneficiários quando a doença estiver na apólice do seguro contratado. É o que resulta da interpretação do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde à luz dos princípios da boa-fé e outros que regem o direito do consumidor:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
Este é o entendimento majoritário nos tribunais, inclusive no STJ – mais alta instância para dirimir este tipo de conflito – que entendem que os únicos requisitos para que o plano autorize a cobertura são: (a) a previsão no contrato de cobertura dos tratamentos relativos à doença que acomete o beneficiário, (b) requisição médica circunstanciada e (c) autorização da ANVISA no caso de fármacos.
Isto porque não pode o plano de saúde interferir na decisão médica sobre qual o melhor tratamento para este ou aquele paciente. Tampouco a atualização bienal do rol de procedimentos da ANS é suficiente para acompanhar a constante e cada vez mais rápida evolução da técnica médica.
Assim, deve prevalecer o direito à saúde e os interesses do consumidor, de modo que não cabe às operadoras limitar de qualquer maneira a atuação da equipe médica, seja restringindo tratamentos ou impondo limites como número máximo de sessões ou de dias de internação.
Veja-se neste sentido recente decisão do STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E ACESSÓRIOS. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. […] 5. “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes” (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 6. “A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes” (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 7. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ, Quarta turma, AgInt no AREsp 1544942 / SP. Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA. Julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)
Leia aqui sobre obrigatoriedade de custeio de fisioterapia respiratória domiciliar.
Se ainda estiver curioso sobre obrigatoriedade no custeio de fisioterapias, leia esse artigo sobre fisioterapia intensiva com o método therasuit
Fonte da imagem em: CEFOR. Disponível em: <https://ceforfisio.com.br/a-importancia-do-rpg-na-adolescencia/>. Acesso em 26. ago. 2020
O RPG
O RPG, Reeducação Postural Global, consiste em tratamento fisioterápico baseado em posturas e exercícios aptos ao tratamento dos mais diversos males, desde a escoliose até problemas no quadril ou “pés chatos”.
Segundo o site Médico responde:
RPG é a sigla para Reeducação Postural Global, uma técnica de fisioterapia cujo objetivo é promover o equilíbrio dos músculos responsáveis pela postura. O método consiste de posturas específicas que alongam cadeias musculares inteiras e reorganizam os segmentos do corpo.
Sendo tratamento fisioterápico amplamente reconhecido pela literatura médica e apto a tratar doenças reconhecidas pela OMS em sua Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, o método deve ser assegurado pelos Planos de Saúde de cobertura médico-ambulatorial e hospitalar.
Assim, em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde, é possível recorrer ao Poder Judiciário, com o auxílio de advogado especializado, para ver assegurado seu direito à saúde.
Leia aqui o passo-a-passo do que fazer diante de uma negativa pelo plano de saúde
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