Plano de saúde deve custear terapia endovenosa do medicamento belynsta (belimumabe) para Lúpus

Por meio do presente artigo busco responder acerca da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio da terapia endivenosa do medicamento belynsta (belimumabe) para o Lupus.

Sobre a doença do Lúpus

Segundo o Portal do Ministério da Saúde:

Lúpus é uma doença inflamatória autoimune, que pode afetar múltiplos órgãos e tecidos, como pele, articulações, rins e cérebro. Em casos mais graves, se não tratada adequadamente, pode matar. O nome científico da doença é “Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)”.

Obrigatoriedade do plano de saúde no custeio da terapia endovenosa do medicamento belynsta (Belimumabe) para Lúpus

A terapia endovenosa do medicamento belynsta (Belimumabe) para os portadores de Lúpus é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, como regra.

Existe uma compreensão das Cortes Superiores a partir da qual cabe ao médico indicar e adotar as qualidades terapêuticas mais benéficas ao paciente, não podendo o plano de saúde se opor à determinação médica.

Neste mesmo sentido aponta o artigo de Dr. Elton Fernandes. Veja-se clicando aqui.

Isto é, não pode o plano de saúde negar o custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente, medicamento este considerado como procedimento mais adequado e eficaz, ainda mais quando a doença que acomete o beneficiário  se encontra dentre as cobertas pelo plano de saúde. 

Tampouco pode o plano de saúde alegar que o tratamento com a referida medicação não está indicada no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido, é frequente o indeferimento da terapia endovenosa do Belimumabe. Em caso de indeferimento administrativo, sugere-se a busca por um advogado especialista em saúde para a adoção das medidas judiciais cabíveis.

Nesse sentido, colaciona-se jurisprudência no sentido de determinação de custeio da terapia endovenosa do belimumabe:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. TRATAMENTO. MEDICAMENTO BELIMUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. I. No caso concreto, a autora, é portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (CID M32.1), apresentando lesões de pele progressivas, necessitando realizar tratamento com a medicação denominada Belimumabe, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde. II. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. III. Igualmente, é descabida a alegação de não fornecimento do medicamento em questão por se tratar de medicação com uso diverso daquele indicado no rol de procedimentos da ANS (off-label), pois o médico-assistente prescreveu o tratamento. Outrossim, conforme se depreende das informações existentes no site da ANVISA, quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação, não significa que esta seja a única possível, pois, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto. Ademais, o art. 35-C, I, da Lei n° 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. IV. Portanto, a luz do Estatuto Consumerista e da Lei n° 9.656/98, mostra-se abusiva a cláusula contratual que embasou a negativa da cobertura do tratamento prescrito ao falecido. V. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70078839859, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 26/09/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE LÚPUS COM MEDICAÇÃO BELIMUMABE . GRAVIDADE DA DOENÇA. TRATAMENTOS CONVENCIONAIS QUE NÃO SURTIRAM EFEITO. PERIGO DE DANO CONFIGURADO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA CONTRATUAL PARA A PATOLOGIA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. PRESENTE PROBALIDADE DO DIREITO. MANUTENÇÃO DA TUTELA PROVISÓRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº 70076677921, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 16/08/2018)

Sobre o tratamento off label, clique aqui para ler mais

Conclusão

Se você tem a doença Lúpus e o seu médico especialista prescreve a terapia endovenosa do medicamento belynsta (belimubabe), não poderá o plano de saúde indeferir tal procedimento sob a argumentação de que não está no rol de procedimentos da ANS. 

Caso haja indeferimento, é recomendável a procura de um advogado de saúde para que possa auxiliá-lo em busca de seus direitos.

Saiba o passo-a-passo do que fazer diante de um indeferimento clicando aqui.

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