Plano de saúde deve custear Medicamento Capecitabina (Xeloda)

Este artigo se presta a comentar a indevida negativa da medicação Capecitabina (Xeloda) pelos planos de assistência à saúde.

Se você é beneficiário de plano de saúde e teve este medicamento negado, poderá narrar seu caso clicando aqui.

Pois bem.

Recentemente acompanhamos a situação de uma paciente portadora de câncer de mama a qual, após o avanço da moléstia, necessitou do medicamento Capecitabina (Xeloda) para tratamento quimioterápico.

Fiel ao plano por muitos anos, e adimplente com suas mensalidades, a beneficiária efetuou a solicitação perante o plano de saúde, vindo a ter sua solicitação indeferida.

O caso foi levado ao Poder Judiciário, que deferiu o medicamento em testilha por meio de decisão judicial liminar.

Sobre o direito ao medicamento Capecitabina (Xeloda).

Sabe-se que os planos de saúde não podem restringir a autoridade médica. Dessa forma, muito embora os planos possam estabelecer em contrato as moléstias cobertas, não podem restringir tratamentos e medicações devidamente prescritos pela autoridade médica.

Leia mais sobre práticas abusivas dos planos de saúde clicando aqui.

Além disso, os planos de saúde não possuem o direito de opor a exceção da experimentalidade a toda e qualquer medicação prescrita pelo profissional médico.

Como bem apontou o Desembargador Francisco Loureiro com clareza no julgamento da Apelação Cível n.º 990.10.576331-6, julgada pela 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, “(…) pelo termo “tratamento experimental”, cuja cobertura está de fato excluída do contrato, se deve entender apenas aqueles sem qualquer base científica, não aprovado pela comunidade nem pela literatura médica, muito menos ministrado a pacientes em situação similar. Seriam os casos, por exemplo, de tratamentos à base de florais, cromoterapia, ou outros, ainda sem comprovação científica séria”.

Existem algumas Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo que ratificam os argumentos supra. Veja-se:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento

Com efeito, é abusiva a negativa do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Capecitabina (Xeloda), pois se trata de inequívoca intromissão na autoridade médica, prática repelida pelos tribunais em todo o Brasil.

Conforme art. 12, inciso I, alínea b e inciso II, alínea b e c, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) incumbe ao plano de saúde hospitalar e ambulatorial, como garantia mínima, a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente.

Logo, a indevida intromissão do plano de saúde no desempenho da atividade médica é ilícita, desrespeita a lei e os entendimentos de juízes e desembargadores de diversos tribunais pátrios.

Veja determinação da justiça baiana deferindo liminar para tratamento com xeloda:

Diante do exposto, embasado no art. 84, § 3º do CDC, DEFIRO A MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA, para determinar à acionada, SUL AMÉRICA SAÚDE, QUE AUTORIZE E CUSTEI O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO VIA ORAL, COM USO DO MEDICAMENTO XELODA 500MG (CAPECITABINA), DE QUE NECESSITA A AUTORA, NOSTERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO CONSTANTE NOS AUTOS, sem ônus para a parte acionante, DEVENDO A RÉ ARCAR COM TODAS AS DESPESAS NECESSÁRIAS, até ulterior deliberação.

Fixo para o cumprimento da obrigação acima o prazo de 02 (DOIS) DIAS.

Processo nº. 0150940-95.2019.8.05.0001, decisão em 06/09/2019

Isto posto, com fulcro nos arts. 300, caput do CPC/2015 c/c §3º do art. 84 do CDC – Lei 8078/90, DEFIRO A LIMINAR REQUERIDA E DETERMINO À ACIONADA QUE CUSTEIE o fornecimento do medicamento descrito no relatório anexado à exordial, qual seja, CAPECITABINA, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 200,00 (duzentos reais), para o caso de descumprimento da presente decisão, limitada ao valor da causa, até ulterior deliberação deste juízo.

Processo nº 0159455-22.2019.8.05.0001, decisão em 18/09/2019

Para finalizar, cumpre a referência ao seguinte julgado do Tribunal de Justiça de Santa Catarina. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE NO FÍGADO E NOS OSSOS. TRATAMENTO. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. XELODA. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM. INSURGÊNCIA DA AUTORA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO INCLUSO NO ROL DE PRESTAÇÕES BÁSICAS DOS PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO INDEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. RISCO IMINENTE DE MORTE. VÍTIMA IDOSA E COM A SAÚDE FRÁGIL. ABALO ANÍMICO EVIDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. READEQUAÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. (TJ-SC – AC: 00214276920128240008 Blumenau 0021427-69.2012.8.24.0008, Relator: Jairo Fernandes Gonçalves, Data de Julgamento: 30/01/2018, Quinta Câmara de Direito Civil)

Como judicializar a questão para obter o medicamento Capecitabina (Xeloda).

Para judicializar o indeferimento medicamentoso, é recomendável a busca por um advogado especialista em saúde.

Na ação judicial, pede-se uma medida jurídica denominada Tutela de Urgência, capaz de garantir (caso deferida) o fornecimento do medicamento logo no início do processo.

Existem diversos precedentes que apontam a possibilidade do fornecimento do fármaco em testilha logo no início da ação judicial. Ou seja, diversos juízes já concederam em grau liminar o medicamento Capecitabina (Xeloda). É importante, no entanto, o acompanhamento por advogado

O prazo para deferimento eventual da medida é de 1 ou 2 semanas após o protocolo da petição inicial.

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