O que é?
Segundo a bula do Plerixafor, o remédio em questão é indicado para o tratamento de linfoma não Hodgkin ou mieloma múltiplo e age da seguinte forma:
“Plerixafor é indicado, em combinação com o fator estimulante de colônia de granulócitos (G-CSF), para aumentar a mobilização de células tronco hematopoiéticas (CTH) para o sangue periférico, para coleta e posterior transplante autólogo em pacientes adultos com linfoma não Hodgkin ou mieloma múltiplo.”
Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Plano de saúde deve cobrir Plerixafor?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Plerixafor deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Plerixafor, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Plerixafor sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Plerixafor:
“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ESPECIALIDADE MÉDICA. ONCOLOGIA. COBERTURA CONTRATUAL. MEDICAMENTO CORRELATO. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. ABUSIVIDADE. I O deferimento da tutela antecipada exige a prova inequívoca da verossimilhança da alegação e do risco de dano qualificado, desde que a medida seja dotada de reversibilidade. II Prevista no contrato de saúde cobertura para determinada especialidade médica, reputa-se abusiva a cláusula que exclui medicamentos correlatos, tão somente em razão de ter sido ministrado para utilização em ambiente domiciliar. III O contrato de saúde firmado pelas litigantes cobre os serviços e procedimentos médicos de oncologia, mostrando-se necessário o deferimento da antecipação da tutela, a fim de determinar o fornecimento do medicamento plerixafor (mozobil), nos moldes prescritos pelo médico que acompanha o agravado. IV Não havendo prova de que o provimento do agravo de instrumento possa causar lesão grave ou de difícil reparação à administradora do plano de saúde, impositiva é a manutenção da decisão recorrida. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.
(TJ-BA – AGR: 00189170420138050000, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/03/2014).
“SEGURO-SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento oncológico com o medicamento plerixafor (mozobil) – Alegação de se tratar de medicamento de caráter experimental, sem indicação para a patologia do paciente (“off-labell”) – Descabimento – Registro da droga perante a Anvisa que exclui o caráter experimental do medicamento – Existência de prescrição médica especializada – Indicação medicamentosa somente conferida aos profissionais médicos, únicos que detêm no sistema jurídico em vigor habilitação profissional para exercício da medicina, compreendido diagnóstico e prescrição do tratamento adequado – Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça – Contrato que prevê a cobertura de tratamento de quimioterapia, não podendo sua aplicação ser restringida em desfavor do consumidor – Aplicação do art. 47 CDC – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJ-SP – APL: 10414561620148260100 SP 1041456-16.2014.8.26.0100, Relator: Mendes Pereira, Data de Julgamento: 02/02/2015, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2015)”
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Plerixafor por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação.
Nesses cenários é necessário buscar uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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