Em reunião extraordinária realizada na última semana, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou o fim do limite de número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
A decisão passará a valer a partir de 1º de agosto para todo usuário de plano de saúde que possua qualquer condição ou doença constante na lista da OMS.
Antes da determinação, a ANS previa a cobertura obrigatória de:
Fisioterapia | 2 consultas, por ano, para cada doença apresentada |
Fonoaudiologia | 24 sessões, por ano, para quem se enquadrasse nos parâmetros estabelecidos pela ANS |
Terapia Ocupacional | 2 por ano, para condições específicas. |
Psicologia | De 12 a 40, por ano, a depender dos distúrbios psíquicos apresentados. |
Assim, percebe-se que o que prevalecia era a determinação da ANS, independentemente da recomendação do profissional competente.
A partir de agora, passa a ter relevância primordial a prescrição do médico ou profissional competente, sem ser necessário que o beneficiário atenda às condições específicas antes estabelecidas pela ANS, ou que tenha o grau de doença como determinante da intensidade da terapia necessária.
Assim, por exemplo, se o paciente sofre de esquizofrenia ou transtornos de personalidade, não mais pode ser imposto a ele o número de 40 sessões de psicoterapia no ano pelo plano de saúde. O número de sessões a serem feitas por ele somente poderá ser alterado pelo médico que o acompanha.
De igual modo, o usuário acometido por hérnia discal, escoliose, ou alguma outra patologia física, que necessite de acompanhamento com fisioterapeuta, não mais terá o número de sessões limitado pelo plano de saúde.
Desse modo, considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer as terapias indicadas pelo médico que assiste o paciente. Assim, basta que o usuário tenha em mãos a prescrição médica indicando a terapia e a intensidade necessárias para seu tratamento, para que o plano de saúde seja obrigado a fornecê-la.
Nessa perspectiva, deve-se ressaltar que o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há mais por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de tratamentos pela operadora do plano de saúde. Isto porque agora tem-se em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Vale lembrar que a prescrição da terapia pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação da terapia pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear as sessões de terapia, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde em deixar de fornecer o tratamento com a terapia indicada pelo médico assistente:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TERAPIA OCUPACIONAL E FONOTERAPIA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO. É abusiva a cláusula contratual que autoriza a operadora de plano de saúde interromper o tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, uma vez que é incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem. A indenização por dano moral não pode constituir-se em enriquecimento sem causa, devendo ser arbitrada com razoabilidade. Em se tratando de ilícito contratual, sobre o valor da indenização por dano moral devem incidir juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária da data do arbitramento, nos termos da Súmula nº 362, do STJ.
(TJ-MG – AC: 10000210342622001 MG, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/10/2021, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/10/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio das sessões de terapia, por parte da operadora de plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização da terapia para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial da terapia, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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