Segundo estudos, uma em cada três pessoas que sofrem de epilepsia é acometida com crises epilépticas refratárias, descontroladas ou resistentes a medicamentos, como são conhecidas. Esse tipo de epilepsia é diagnosticada, por médico competente, quando, mesmo com um uso combinado de mais de uma medicação, as crises epiléticas continuam frequentes. O que muitos não sabem é que a cobertura do tratamento é obrigatória pelo plano de saúde.
Dada a frequência com que essa doença vem aparecendo, e da ineficácia dos medicamentos que eram utilizados, em estudos recentes, foi constatado que a cannabis medicinal (principal insumo do Pure CBD) pode reduzir em até 86% a frequência de crises de epilepsia em crianças.
O canabidiol, conhecido popularmente como CBD, tem potencial de controlar as descargas de neurotransmissores nos neurônios pré-sinápticos, e, com isso, diminuir em quantidade e gravidade as crises convulsivas.
Esse tipo de tratamento, inovador, vem ganhando gradativamente mais conhecimento dentro da comunidade médica, o que levou, inclusive, a ANVISA (em nota técnica datada de Junho de 2022) a permitir sua prescrição para diversas patologias, inclusive a epilepsia.
Assim, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Necessidade de cobertura do Pure CBD pelo plano de saúde.
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento, e, neste caso, do tabu em torno do uso das substâncias à base da cannabis.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o PURE CBD prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia do medicamento e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde manter a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde. Isto por que deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o PURE CBD, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, nem mesmo do SUS, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE EPILEPSIA REFRATÁRIA. MEDICAMENTO. REVIVID CBD WHOLE ASSOCIADO AO REVIVID CBD PURE. TRATAMENTO EM CARÁTER EMERGENCIAL E CONTÍNUO. TUTELA DEFERIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. 1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão, que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize o tratamento solicitado, para determinar que a ré forneça o medicamento Revivid CBD Whole 3000mg/60ml, 2ml ao dia, associado ao Revivid CBD Pure 6000mg/60ml, 2ml ao dia, uso regular, nos termos da prescrição médica, fixado o prazo de 05, sob pena de multa de R$ 5.000,00. 2. Em linha de cognição sumária, a probabilidade do direito restou consubstanciada na comprovação de que a parte autora, de apenas quatro anos, apresenta quadro de epilepsia refratária e agenesia do corpo caloso resistente aos tratamentos medicamentosos testados no Brasil, necessitando em caráter extremamente emergencial do tratamento com uso contínuo e regular do Revivid CBD Whole 3000mg/60ml, 2ml ao dia, associado ao Revivid CBD Pure 6000mg/60ml, 2ml ao dia, conforme deixa claro o laudo médico acostado aos autos. 3. Com efeito, tem-se que o caso não é de aplicação do Tema 990, que limitou a obrigatoriedade de fornecimento dos planos os medicamentos registrados na ANVISA, vez que há normas específicas sobre medicamentos à base de Canabidiol (RDC nº 17/ 2015, RDC nº 327/2019 e RDC nº 335, de 24/01/2020 da ANVISA), sendo esta última específica quanto à importação por pessoa física para uso medicinal. 4. Extrai-se ainda do laudo médico que foram esgotadas todas as possibilidades terapêuticas para o tratamento da doença, sendo ela resistente aos tratamentos medicamentosos testados no Brasil, o que justificou a prescrição pelo médico do Revivid CBD Whole 3000mg/60ml, 2ml ao dia, associado ao Revivid CBD Pure 6000mg/60ml, 2ml ao dia. Parte autora que comprovou possuir autorização de importação pela ANVISA em seu nome, bem como ser segurada do plano agravante, além de ser o seu representante hipossuficiente. 5. Logo, a ausência de registro do fármaco na ANVISA não pode ser invocada para afastar a cobertura do medicamento prescrito por seu médico. Aplicação da súmula 211 desta Corte. 6. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência. Precedentes. 7. Levando em consideração o poder econômico da parte ré, a natureza da lide e a gravidade do possível dano a ser causado na hipótese de descumprimento da medida, mostra-se razoável e proporcional o valor fixado a título de multa cominatória, representando para a parte ré uma efetiva coação ao cumprimento da ordem, bastando, tão somente, que ela cumpra a decisão judicial para afastar a cominação imposta. 8. Desprovimento do Recurso.
(TJ-RJ – AI: 00514772820218190000, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 23/07/2021, OITAVA CÂMARA CÍVEL)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INFÂNCIA E JUVENTUDE. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Criança portadora de transtorno do espectro autista. Pretensão de fornecimento gratuito pelo Poder Público do medicamento 1 Pure CBD 3000mg/30ml. Medicamento não incorporado em ato normativo do SUS. Aplicação do entendimento sedimentado pelo C. Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial 1.657.156/RJ. Existência de autorização de importação da ANVISA que se equipara ao próprio registro do medicamento junto ao órgão. Relatório médico fundamentado e circunstanciado. Probabilidade do direito da criança e risco de dano irreparável à saúde. Recurso provido.
(TJ-SP – AI: 20430033920218260000 SP 2043003-39.2021.8.26.0000, Relator: Dimas Rubens Fonseca (Pres. da Seção de Direito Privado), Data de Julgamento: 15/07/2021, Câmara Especial, Data de Publicação: 15/07/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Pure CBD, por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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