Recentemente foi decidido pela STJ a taxatividade do Rol da ANS, utilizando da noção de que tomar o rol da ANS como exemplificativo poderia gerar um desequilíbrio contratual entre usuários de planos de saúde e o setor. Porém o que ocorre na prática é diferente, os planos de saúde se baseiam no Rol para negar procedimentos de extrema necessidade para alguns pacientes. A decisão é um retrocesso pois impede o acesso à saúde, em virtude de que o rol não é atualizado ao mesmo tempo em que as novas tecnologias e tratamentos mais eficientes fiquem disponíveis aos pacientes.
Hoje, salvo em algumas situações, os planos de saúde não são mais obrigados a arcar com tratamentos que não constem na lista da ANS caso exista “alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada”. Essa afirmação retira do médico, que tem autonomia para prescrever o melhor tratamento ao seu paciente, pois mesmo existindo métodos superiores, este não será coberto pelo plano.
Prevaleceu para o STJ a posição supracitada, porém se não houver na lista da ANS um substituto ao que for receitado, o judiciário pode impor a cobertura deste, desde que passe por diversos critérios que avaliam a eficácia médica do tratamento. Vê-se, portanto, a criação de diversas barreiras que podem em uma situação de urgência pôr em risco a saúde do paciente, ao invés de preservá-la. Observem então a exigência para a cobertura de tratamentos que não constam no Rol:
- Não pode o tratamento ter sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar;
- Deve ter comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências;
- Deve ter recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus;
- Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional dos magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causamda ANS.
A taxatividade mitigada depende então do caso concreto e da demonstração da imprescindibilidade do tratamento. O caso que levou ao STJ decidir pela taxatividade se enquadra nas exceções, pois o paciente diagnosticado com depressão grave e esquizofrênica teve como recomendação médica a estimulação magnética trans craniana.
É essencial que o tratamento solicitado não constando no Rol venha acompanhado de argumentos técnicos, principalmente NatJus, a fim de demonstrar que este é superior a aqueles dispostos para o paciente. O tratamento solicitado pelo paciente acima supracitado é reconhecido pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e tem nota técnica de recomendação do NatJus, de modo que lhe foi possível o acesso ao tratamento mesmo não constando no Rol da ANS.
Agora é possível fazer uma busca inicial da cobertura obrigatória do tratamento no site da ANS (https://www.ans.gov.br/ROL-web/) porém para aqueles que tem os planos iniciais a maioria dos tratamentos de alto custo ou de novas tecnologias não estarão abarcados. Então, de maneira bem abrangente, aqueles que desejam realizar tratamento/procedimento que não esteja incluso no rol da ANS tem a opção de 1 – aderir a uma “ampliação” da cobertura do plano, ou seja, pagar um valor a mais para que este seja incluso e então possa ser liberado pelo Plano.
Ou demonstrar a imprescindibilidade do procedimento/tratamento específico para aquela doença/condição, dede que siga as exigências já demonstradas. Isso impõe ao paciente, cidadão comum, a uma busca que pode acabar sendo impossível, visto que alguns tratamentos/medicamentos sequer tem fabricante no Brasil ou com interesse comercial no país.
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