A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença crônica que afeta os pulmões do paciente e, aos poucos, vai afetando seu tecido. Para que a respiração aconteça, o pulmão precisa ser formado por um tecido fino e flexível, enchendo e esvaziando a cada respiração. Na FPI, aos poucos, o tecido do pulmão vai se enchendo de cicatrizes, engrossando e perdendo sua flexibilidade, e causando dificuldades para respirar, além de outros sintomas. Apenas um dos lobos do pulmão pode ser afetado, mas existem pacientes com todo o pulmão comprometido devido à FPI.
Embora seja uma condição séria e que oferece risco à vida do paciente, o indivíduo diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática muitas vezes tem o seu tratamento impedido através de uma negativa de cobertura do plano de saúde para a disponibilização do medicamento indicado.
No caso da FPI, a pirfenidona é um dos medicamentos indicados, mas que por ser de alto custo, tem sua cobertura comumente negada pelos planos de saúde. Essa prática, no entanto, é abusiva, e incompatível com a importância dada, no Direito brasileiro, ao direito à vida.
Plano de saúde deve cobrir pirfenidona?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento pirfenidona deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do pirfenidona, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS. Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer pirfenidona sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões da Justiça referentes ao pirfenidona:
AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DIREITO À SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA Pretensão inicial voltada ao fornecimento do medicamento “PIRFENIDONA 267mg” destinado ao tratamento de “FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA” (CID J84.1), de que o autor é portador, segundo a quantidade e posologia constantes em relatório médico – decisão agravada que determinou a dispensação do fármaco pleiteado acerto – presença dos requisitos necessários para o deferimento da medida de urgência, conforme disposição do art. 300, do CPC/2015 probabilidade do direito, associada ao risco de ineficácia da decisão jurisdicional preservação do direito constitucional à saúde dever do Poder Público de fornecer o tratamento médico adequado àqueles que necessitam inteligência do art. 196 da CF/88 e legislação atinente ao SUS observação aos parâmetros delineados nos julgamentos do REsp nº 1.657.156/RJ (STJ, Tema 106) e RE nº 855.178/SE (STF, Tema 793) decisão mantida, com observação”.
TJSP, Processo 3004138-90.2022.8.26.0000, j. em 26/07/2022
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento pirfenidona por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo. Portanto, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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