Com grande frequência, os planos de saúde realizam a negativa de custeio de determinados procedimentos, exames e tratamentos.
Em grande parte dos casos, estas negativas são ilegais, por não observarem as previsões da Lei de Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor.
Nem sempre, contudo, os consumidores recorrem à Justiça para viabilizar seu tratamento por meio de liminar, seja porque não vale a pena, do ponto de vista financeiro, seja porque não é a opção mais prática para viabilização imediata dos tratamentos.
O que se desconhece, porém, é a possibilidade de reembolso pelo consumidor das despesas que o plano de saúde não cobriu dos últimos 10 (dez) anos.
Ou seja, se você, consumidor, enfrenta alguma despesa não coberta pelo convênio dos últimos 10 (dez) anos, é possível pedir judicialmente o ressarcimento desses valores.
Geralmente, as ações judiciais para o ressarcimento de despesas são extremamente simples, e não demandam o pagamento de custas processuais. Se o valor for alto, entretanto, haverá necessidade do recolhimento de custas (valores acima de 40 salários mínimos).
Doutor, o que preciso para pedir o reembolso?
Para pedir o reembolso, será necessário a reunião dos seguintes documentos:
1) comprovante de solicitação ao convênio, sempre anterior às despesas (cobrar do plano a solicitação, caso não tenha);
2) comprovante de despesas médicas realizadas.
Doutor, qualquer despesa deve ser reembolsada pelo plano de saúde?
Os planos de saúde são obrigados ao custeio do tratamento de todas as doenças catalogadas no rol estatístico internacional de doenças da OMS, ressalvadas as exclusões contratuais expressas, desde que estas não vulnerem o direito à saúde do beneficiário.
Logo, se o seu procedimento ou tratamento negado apresenta registro sanitário, não sendo experimental, tampouco um tratamento expressamente excluído pelo contrato, desde que não vulnere seu direito a saúde, a cobertura será obrigatória.
Sendo obrigatória a cobertura, a negativa do plano torna-se um ato ilícito e, como consequência, passa a ser válido o pedido de reembolso.
Doutor, como os juízes e tribunais vem decidindo sobre o reembolso?
De uma forma geral, os reembolsos vem sendo viabilizados judicialmente. Veja-se:
“RECURSO INOMINADO CIVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANO MORAL E REEMBOLSO – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – SENTENÇA EXTRA PETITA – REJEITADA – RECUSA INDEVIDA NA COBERTURA DE EXAME – RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – PREVISÃO CONTRATUAL – REEMBOLSO NA FORMA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO – REPARAÇÃO DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA. O ressarcimento do valor despendido para a realização do exame de ressonância magnética deve obedecer a Tabela de Honorários Médicos estabelecida pela UNIMED e os serviços realizados serão acrescidos de 20% (vinte por cento) a título de taxa de administração, tendo em vista que o contrato de prestação de serviços entabulado entre as partes é no sistema de custo operacional. Sobre a sentença extra petita, não assiste razão à recorrente neste tópico, sendo plenamente viável essa leitura dos fatos pela douta Juíza sentenciante, inclusive e principalmente à luz do princípio da informalidade que rege o procedimento da Lei nº 9.099/95, impende desacolher a argüição de sentença extra petita. Dano moral caracterizado visto que é evidente por si mesmo o sofrimento da autora, a qual, padecendo de dores no joelho esquerdo teve obstacularizada/negada a cobertura do exame de ressonância magnética.(TJ-MT – RECURSO CÍVEL INOMINADO: 12462006 MT, Relator: YALE SABO MENDES, Data de Julgamento: 18/08/2006, 1ª TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 07/09/2006)
DIREITO DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS E MATERIAIS. APELAÇÃO CÍVEL. MAMOPLASTIA E ABDOMINOPLASTIA APÓS REDUÇÃO DO ESTÔMAGO. PROCEDIMENTOS REPARADORES. NECESSIDADE. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO CREDENCIADO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. A cirurgia plástica para retirada do excesso de pelé tem característica não só estética, mas essencialmente reparadora, tendo em vista que denota melhoria funcional na qualidade de vida do paciente. 2. Ao não oferecer na rede de credenciados o tratamento necessitado pelo segurado, a operadora do plano somente poderia eximir-se de cobrir as despesas advindas da contratação de médico particular acaso o contrato firmado entre as partes excluísse expressamente a cobertura do evento, o que não ocorreu. 3. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa. 4. Recurso conhecido e improvido.
(TJ-DF – APC: 20140110706988, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 17/06/2015, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/07/2015 . Pág.: 349)
Dessa forma, restando caracterizada que a negativa do plano de saúde foi ilegal, o reembolso será devido.
Doutor, tenho direito a indenização por danos morais por conta da negativa do plano na autorização do procedimento?
Depende. Existem julgados que permitem o pagamento de indenizações por danos morais em virtude da negativa. Em outros casos, não há reconhecimento deste direito.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. 1. O acesso ao Poder Judiciário para discutir questão controvertida não pode resultar em condenação por danos morais. As consequências para quem litiga em juízo são aquelas previstas em lei e decorrentes da própria sucumbência. 2. A ação de reembolso de valores despendidos para a realização de exame cuja cobertura foi negada pela Operadora de plano de saúde não gera dano moral. 3. A ação de reembolso nada mais é do que uma ação para adimplemento de cláusula contratual, uma ação de cobrança, em resumo. 4. O mero descumprimento contratual não gera dano moral. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida.
(TJ-DF 07080061920198070001 DF 0708006-19.2019.8.07.0001, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, Data de Julgamento: 07/11/2019, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 22/01/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRINCÍPIO DA BOA FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CABIMENTO. TRANSFERÊNCIA EM UTI AÉREA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. CONDUTA ABUSIVA. OFENSA À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10. 000,00 (DEZ MIL REAIS), com atualização monetária a partir da data do acórdão e acréscimo de juros a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ e art. 398 do CC), reembolso no importe de R$ 16.000,00 (dezesseis mil reais) e, por consequência, determinar que a Apelada arque, integralmente, com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. RECURSO PROVIDO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0005923-04.2005.8.05.0103, Relator (a): Jose Jorge Lopes Barreto da Silva, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 14/05/2019 )
(TJ-BA – APL: 00059230420058050103, Relator: Jose Jorge Lopes Barreto da Silva, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 14/05/2019)
