Uma paciente oncológica titular de plano de saúde recebeu recentemente o diagnóstico de neoplasia maligna de mama com metástases pulmonares. Ao buscar o seu médico oncologista, este prescreveu o tratamento com Dabrafenibe e Trametinibe. A medicação, por ser administrada pela via oral, foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento de se tratar de medicamento para uso domiciliar.
Sucede que embora a administração do fármaco de fato ocorresse pela via oral, o local de sua ingesta ocorreria no ambiente geográfico de um câncer center/hospital dia, diante da gravidade do tumor e da necessidade de acompanhamento médico direto, consoante restou demonstrado por relatório médico elaborado pelo médico que acompanhava a paciente.
Dessa forma, o Tribunal de Justiça de Santa Catarina, em julgamento de Agravo de Instrumento, entendeu pelo dever legal de cobertura da medicação por parte do plano de saúde, deferindo assim a medida liminar, nos seguintes termos:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. SC SAÚDE. REGIME DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (STJ, SÚMULA 608). CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE. EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL À MOLÉSTIA. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE TRATAMENTO ESPECÍFICO INDICADO PELO MÉDICO. ENTENDIMENTO DO STJ. COBERTURA DEVIDA. PROBABILIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS. PLEITO DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. INDEFERIMENTO NO PONTO. TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE CONCEDIDA” (Agravo de Instrumento n.º 4019654-66.2017.8.24.0000, de Sombrio, rel. Des. Vilson Fontana, Quinta Câmara de Direito Público, j. 27.6.2019 – grifou-se).
“PLANO DE SAÚDE (SC SAÚDE). AUTOGESTÃO. PRETENSÃO DESTINADA AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. INAPLICABILIDADE DO DIPLOMA CONSUMERISTA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N. 608 DO STJ. CONTRATO DE ADESÃO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS EM FAVOR DO ADERENTE. MOLÉSTIA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE. ABUSIVIDADE CONSTATADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. O médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.” (Recurso Especial n. 1639018/SC, rela. Mina. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27.02.2018).” (TJSC, Agravo de Instrumento n. 4034595-84.2018.8.24.0000, da Capital, rel. Ronei Danielli, Terceira Câmara de Direito Público, j. 09-04-2019).]
De outra parte, o perigo da demora é manifesto, a considerar que o não uso dos medicamentos “pode implicar em menor tempo de sobrevida por tratar-se de neoplasia maligna em progressão e disseminada” (Evento 1, ATESTMED6, autos de origem).
No que se refere ao prazo para cumprimento da determinação judicial, revela-se razoável a fixação de 10 (dez) dias para que o Estado de Santa Catarina dê cumprimento à ordem judicial, já considerando os entraves burocráticos que impedem o cumprimento de pronto da ordem, sem descuidar, contudo, da urgência que reveste o caso.
Ademais, deve ser fixada contracautela para que a agravante apresente a cada dois meses receita médica atualizada indicando a necessidade do fornecimento da medicação.
Por derradeiro, autoriza-se, desde já, o sequestro de numerário suficiente para o cumprimento da obrigação, em caso de descumprimento da determinação pelo Poder Público, mediante a apresentação de 3 (três) orçamentos, por se tratar de medida em que mais se aproxima à implementação do direito à saúde do cidadão.
A este propósito, o Grupo de Câmaras de Direito Público, recentemente, pacificou o entendimento através do Enunciado n. IX do Grupo, segundo o qual: “Ao conceder a tutela provisória, em ação voltada para concessão de medicamentos, o magistrado fixará prazo razoável para o cumprimento da medida, sob pena de sequestro da quantia necessária à efetivação do comando judicial, afastada a imposição de multa concorrente”.
Logo, a considerar a precariedade do juízo tipo de admissibilidade e sem prejuízo de um exame mais aprofundado da matéria no julgamento do recurso, defiro o pedido de tutela antecipada.
3. Ante o exposto, admito o processamento do recurso e defiro a tutela de urgência para determinar ao Estado de Santa Catarina que, no prazo de 10 (dez) dias, forneça os medicamentos Trametinibe e Dabrafenibe, na forma e posologia prescritas, sob pena de sequestro de valores.
A decisão reconheceu a probabilidade do direito com fulcro na Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que versa sobre a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, e nos termos do que prevê o art. 18 da Resolução Normativa n. 465/2021.
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(…)
- c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
II – quando incluir internação hospitalar:
g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:
IX – quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde;
X – medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características:
Ante o exposto, verifica-se a plena obrigatoriedade no custeio do Dabrafenibe e Trametinibe pelo plano de saúde, desde que devidamente demonstrados os requisitos legais que delimitam a cobertura assistencial nestes casos.
