@CASO DE SUCESSO – DIAS RIBEIRO ADVOCACIA@
Magistrada em Salvador garante acesso a procedimento de mamoplastia, negado por plano de saúde.
No caso, a beneficiária do plano de saúde sofria fortes dores de coluna e incapacidade laboral em decorrência do tamanho dos seios. Em razão da negativa da realização da mamoplastia, viu-se compelida a ajuizar a ação para ver seu direito à saúde tutelado.
A Juíza da ação, Dra. Graça Marina Vieira da Silva, da 19ª Vara do Consumidor dos Juizados Especiais da Comarca de Salvador, entendeu que o plano de saúde é obrigado a tratar todas as doenças elencadas na classificação da OMS, veja:
O art. 10 da Lei 9656/98 institui o plano e seguro-saúde referência, que compreende o atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico e atendimento odontológico. Estabelece tal artigo a necessidade de cobertura médico-assistencial-odontológico de TODAS AS DOENÇAS relacionadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde.
Por seu turno, o art. 12 da mesma lei permite que sejam oferecidos planos ou seguros privados segmentados, que compreendam alguns ou até mesmo apenas uma das modalidades de atendimento contidas no plano referência.
Entendeu, ainda, que inobstante a mamoplastia esteja ausente do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, este rol não é taxativo, não cabendo ao plano de saúde adotar a conduta abusiva de negar tratamento a beneficiária:
A conduta da acionada é abusiva, tendo em vista que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber o tratamento devido ou o procedimento para a esclarecimento de sua patologia.
A jurisprudência é uníssona no sentido de que o fato de estar fora do rol da ANS não é limitação para que a empresa deixe de arcar com certo procedimento. Especialmente, em face da aplicação da súmula 469 do STJ que admite a aplicação do CDC às relações entre consumidor e planos de saúde.
Desse modo e diante do evidente direito da beneficiária, em situação de vulnerabilidade à sua saúde, a MM. Juíza determinou que o plano de saúde custeasse o procedimento cirúrgico em seu inteiro teor, além de condená-lo a pagar a quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais:
Portanto, à vista do exposto, com fulcro nos supracitados dispositivos legais, JULGO PARCIALMENTE, para condenar a empresa Ré acionada a autorizaros procedimentos necessários para realização da MAMOPLASTIA REDUTORA, cobrindo todas as despesas necessárias, incluindo as despesas com honorários médicos, preferencialmente, em Hospital e com profissional da rede credenciada, conforme solicitação médica juntada em sede de exordial, sob pena de conversão da obrigação em perdas e danos. Condeno ainda a Ré ao pagamento de R$4.000,00 a título de indenização por danos morais, atualizados e com juros da presente decisão.
Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde
O plano de saúde é obrigado a custear o procedimento de mamoplastia redutora, quando este for o exame indicado pelo relatório médico como o mais adequado à seu tratamento.
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde e seguros. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de planos de saúde.
