Por meio desse breve texto, demonstra-se que a Justiça Baiana vem se posicionando, através de decisão liminar, sobre a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde para realização dos exames de identificação do coronavírus.
Diante da suspeita de COVID-19 e garantindo o direito ao beneficiário do plano de saúde, a Juíza baiana, Dra. Luciana Viana Barreto, concedeu a tutela de urgência em caráter liminar, determinando a realização dos exames de sorologia e RT-PCR para coronavírus, nos seguintes termos:
Destarte, sem adentrar no meritum causae, concedo a liminar requerida, e determino que a parte Ré autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a realização do procedimento SOROLOGIA PARA COVID E RT-PCR PARA CORONA VÍRUS, conforme resolução da ANS de nº 453 , conforme solicitação médica no evento nº 01 do processo virtual, visto que, mostra-se clara, a urgência da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de 10 (dez) dias, podendo ser realizada a penhora do valor do orçamento indicado no evento nº 01.
Contudo, o cumprimento dessa liminar deverá observar quais os hospitais e equipe médica credenciados na empresa ré, e, caso, inexista médico especialista na área solicitada, que esta custeie, de imediato, o valor do procedimento orçado no evento 1, tendo em vista a urgência da medida.
Processo nº 0069214-65.2020.8.05.0001, decisão em 18/05/2020.
Inicialmente porque o coronavírus, como é sabido e como já explanado em texto anterior, trata-se de pandemia reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear as doenças classificadas rol estatístico internacional de doenças da OMS.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos o tratamento e testes para o coronavírus, através da Resolução Normativa nº 453/2020, nos seguintes termos:
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 428, de 07 de novembro de 2017, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a utilização de testes diagnósticos para infecção pelo Coronavírus.
Art. 2º O Anexo I da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido do seguinte item, “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização)”, conforme Anexo I desta Resolução.
Art. 3º O Anexo II da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido dos itens, SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – PESQUISA POR RT-PCR cobertura obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde, conforme Anexo II desta Resolução.
Art. 4º Esta RN, bem como seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.ans.gov.br).
Art. 5º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Percebe-se, dessa forma, que nos casos em que há suspeitas ou probabilidade da doença do COVID-19, haverá cobertura obrigatória pelo plano de saúde dos exames “Pesquisa por RT -PCR”.
Assim dispõe a sua Diretriz de Utilização (DUT nº 126):
126. SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – PESQUISA POR RT – PCR
1. Cobertura obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde.
Observação: Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda está em processo de consolidação, à medida em que novas evidências forem disponibilizadas, a tecnologia e sua diretriz poderão ser revistas a qualquer tempo, seja por iniciativa da ANS ou por orientação do Ministério da Saúde.
Doutores, o plano de saúde negou a cobertura dos exames do COVID-19: O que fazer?
Conforme anteriormente dito, o exame de identificação do COVID-19, quando houver suspeita ou probabilidade da doença, foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Assim, havendo negativa indevida dos referidos exames pelo plano de saúde, será necessário o ajuizamento de ação judicial para que o plano de saúde seja compelido a custear os exames. Nessa ação, se pleiteará uma decisão concessiva de liminar para que, em poucos dias, você já consiga realizar o exame.
Além disso, é possível pleitear indenização por danos morais pela negativa abusiva.
Demais disso, recomenda-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor assessorar o seu caso.
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde e seguros. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de planos de saúde.
