Melanoma e plano de saúde: uma relação de constante tensão.
Melanoma é o tipo mais perigoso de câncer de pele. Se desenvolve a partir dos melanócitos, que são células produtoras de melanina. Para maiores informações sobre o melanoma, sugere-se o clique neste link .
No âmbito judicial, verificam-se constantes litígios entre os pacientes portadores de melanoma e as operadoras de plano de assistência à saúde. Tal se dá pela natural resistência destas últimas ao fornecimento de medicações, muitas das quais custosas e, via de consequência, evitadas pelos planos de saúde.
Neste contexto, destaca-se como premissa inicial que cabe ao médico definir o tratamento adequado ao paciente, e não ao plano de saúde.
O plano deve efetuar a cobertura do medicamento “Ipilimumabe” (Yervoi)?
Existe decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul garantindo o custeio do medicamento Ipilimumabe ao paciente portador de melanoma maligno metastático.
Além de destacar a autoridade do médico, o tribunal verberou que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47, deste diploma legal.
Confira-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MELANOMA MALIGNO METASTÁTICO. TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO IPILIMUMABE (YERVOI). MEDICAMENTO OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. I. Deve ser mantida a decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada, a qual autorizou o tratamento da ora agravada, portador de melanoma maligno metatástico, com o medicamento “Ipilimumabe” (Yervoi), uma vez que o contrato prevê cobertura para os procedimentos quimioterapia oncológica ambulatorial. II. Descabe contestar o tratamento ministrado, ou a adequação dos fármacos indicados, por ausência de comprovação científica de seus resultados, uma vez que o médico que atende o paciente detém as melhores condições de avaliar o tratamento e a medicação a serem aplicados. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. III. Além disso, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47, deste diploma legal. Orientação da Súmula 469, do STJ. Outrossim, o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. NEGADO SEGUIMENTO AO AGRAVO, EM DECISÃO… MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70067020081, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 27/10/2015).(TJ-RS – AI: 70067020081 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 27/10/2015, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 03/11/2015)
A operadora de plano de saúde negou a cobertura de exame PET-CT Scan a paciente portador de Melanoma. Isso é possível?
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já condenou operadora do plano de saúde que negou cobertura ao exame PET-CT Scan de paciente portador de Melanoma. No caso, a operadora foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais, por restar caracterizada a negativa indevida de cobertura.
Confira-se:
Apelação. Plano de saúde individual. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Paciente portador de câncer de laringe (melanoma maligno metástico). Recusa de cobertura de exames (Pet-CT Scan) pela operadora do plano de saúde. Sentença de extinção sem resolução de mérito do pedido cominatório, por falta de interesse processual, e de procedência em relação ao pedido indenizatório. Inconformismo da ré Prevent Senior. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Indenização bem fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), em patamar condizente a casos similares examinados pela Câmara. 2. Recurso da ré Prevent Senior desprovido.(TJ-SP 10108056320168260477 SP 1010805-63.2016.8.26.0477, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 28/11/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/12/2017)
O medicamento NIVOLUMABE foi indeferido pelo plano de saúde. Isto é correto?
Também não é adequada a postura do plano de saúde que não autoriza o custeio da medicação NIVOLUMABE, dedicada ao tratamento do câncer de pele.
Os tribunais tem repelido tal prática, e condenado as operadoras de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IPÊ-SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE MELANOMA CUTÂNEO MALIGNO METÁSTICO PARA O FÍGADO. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO IPILIMUMABE EV E NIVOLUMABE EV. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O DEMANDANTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO DO VALOR. I) A circunstância de não existir previsão de cobertura no regulamento do IPERGS não é motivo suficiente para o indeferimento do pedido. Integram o Plano IPE-SAÚDE os atendimentos médicos, hospitalares, os atos necessários ao tratamento, com ações de prevenção de doença, e à promoção da saúde, conforme arts. 1º e 2º da Lei Complementar 12.134/04. II) A indicação do tratamento postulado pelo demandante foi prescrito por médico de sua confiança. É ele quem tem reais condições de indicar o melhor tratamento para seu paciente e de prescrever a medicação mais adequada. III) Honorários advocatícios reduzidos para R$ 1.500,00, conforme os parâmetros adotados por este Colegiado, já considerados os honorários recursais, nos termos do artigo 85 do CPC. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70079571162, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Francisco José Moesch, Julgado em 29/11/2018).(TJ-RS – AC: 70079571162 RS, Relator: Francisco José Moesch, Data de Julgamento: 29/11/2018, Vigésima Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 05/12/2018)
O exame de tomografia por emissão de pósitrons FDG PET-CT de corpo inteiro foi negado pelo plano de saúde. E agora?
Neste caso, o Poder Judiciário também repele a prática, de modo que é possível vislumbrar a autorização judicial para realização do exame ou mesmo o reembolso, acrescidos de danos morais.
Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO CAUTELAR INOMINADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE MELANOMA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra a sentença de procedência de ação cautelar inominada, na qual busca a parte autora obrigar a cooperativa ré a custear as despesas com a realização de procedimento cirúrgico de instalação de circuito, cirurgia de restauração venosa com ponte e linfadenectomia inguinal ou ilíaca, associado ao tratamento de melanoma. Consoante a exordial, a parte autora é portadora de melanoma em pele e tecido subcutâneo do membro inferior esquerdo, em linfonodo aos vasos poplíteos, inguinal e ilíacos à esquerda. Sustenta que após a realização do exame de tomografia por emissão de pósitrons FDG PET-CT de corpo inteiro, o qual não foi coberto pelo plano de saúde, causando-lhe um prejuízo de R$ 2.500,00, foi-lhe indicado procedimento somente realizável na cidade de São Paulo. Assevera que a cooperativa ré cancelou três vezes a realização do procedimento agendado, sob justificativa de entraves burocráticos. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA – Manuseio inadequado da ação cautelar inominada para alcance de tutela dirigida à obrigação de fazer. Inobstante isso,… considerando o adiantado estágio processual e o fato de a pretensão deduzida na exordial já ter sido alcançada, em sede de análise de mérito do recurso interposto pela parte ré, deva ser mantida a sentença exarada na origem. Impossibilidade de fixação de multa em ação acautelatória, não se mostra razoável a fixação de multa quando a ação manejada já satisfaz a pretensão deduzida pela demandante. APELAÇÃO DA PARTE RÉ – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE RECURSAL – A preliminar dirigida à falta de interesse recursal da parte apelante, ante a não comprovação de negativa de cobertura, confunde-se com o mérito do apelo. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – Ao analisar os fundamentos de fato e de direito do recurso interposto pela parte autora, requisitos imprescindíveis para a sua admissibilidade, nos termos do art. 1.010 do CPC, verifica-se que há flagrante confusão no que tange ao pedido de redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, acarretando no não conhecimento do apelo no ponto NEGATIVA DE COBERTURA – A cooperativa ré não recorreu da decisão que, liminarmente, determinou que a requerida custeasse as despesas necessárias para realização do procedimento cirúrgico prescrito à parte autora. Com isso, não se poderia esperar outra decisão no mérito senão àquela que,… antecipando seus efeitos, praticamente estabeleceu o destino à contenda, consolidada no mundo dos fatos e do direito. A parte ré, ao mesmo tempo que alega a inexistência de negativa de cobertura, não justifica os motivos pelos quais os procedimentos foram cancelados por reiteradas vezes, cingindo-se a afirmar a falha de comunicação entre o hospital, o médico-assistente, o cooperado e a Unimed Paulistana. Resta extreme nos autos de dúvidas que a doença do autor, já em estágio avançado por ocasião da negativa, configurava-se grave e a não realização do tratamento acarretaria risco de morte mais precoce. DANO MATERIAL – A parte autora demonstrou o efetivo prejuízo com as despesas para a realização do exame ora em análise, bem como comprovou estar vinculada ao quadro associativo da cooperativa, sendo incontroversa a necessidade de realização do exame para fins de correto diagnóstico da patologia apresentada e não estando o procedimento excetuado no art. 10 da Lei 9.656/98, mostra-se imperativa manutenção do juízo de procedência do pedido indenizatório. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA PARTE RÉ CONHECIDA EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70069269991, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva… Tavares, Julgado em 29/06/2017).(TJ-RS – AC: 70069269991 RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Data de Julgamento: 29/06/2017, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/07/2017)
O plano de saúde não autorizou a cobertura do medicamento COBIMETINIBE. O que fazer?
Neste caso, também é recomendável o recurso aos serviços de um advogado. Trata-se de medicamento indispensável ao tratamento de metástase, como bem salientou o Tribunal de Justiça do Ceará.
Confira-se:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLÁSICA AGRESSIVA CÂNCER DE PELE NA MODALIDADE MELANOMA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO COBIMETINIBE (COTELLIC) INDISPENSÁVEL PARA TRATAMENTO DE METÁSTASES E AUMENTO DA SOBREVIDA DO SEGURADO. ILEGALIDADE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ALEGAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS. INACEITABILIDADE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO DE PISO MANTIDA. 1. Extrai-se dos autos que o recorrido possui 63 (sessenta e três) anos de idade, é usuário da UNIMED, portador de doença neoplásica (melanoma) agressiva câncer de pele na modalidade melanoma, necessitando, em caráter de urgência, da medicação COTELLIC para tratamento da patologia, conforme prescrição médica, fornecimento que restou deferido pelo Juízo de primeiro grau. 2. Inconformada com a decisão a quo contrária a seus interesses, a Operadora de Saúde ingressou com Agravo de Instrumento, argumentando, como razões de reforma: ausência de cobertura para a medicação prescrita, posto que ausente do rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas diretrizes; dever do Estado em garantir à saúde e à vida ao individuo; e ausência do perigo de dano ou resultado útil do processo. 3. A operadora de plano de saúde não pode se negar à cobertura de tratamento indicado pelo médico do requerente para doença abrangida pelo contrato (câncer), sendo considerada abusiva cláusula que exclui tal cobertura, uma vez que a disposição vai de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil. 4. Se o fornecimento da medicação requerida integra o próprio tratamento do câncer, porquanto a medicação indicada é eficaz para o tratamento da moléstia câncer, posto fornecer ao paciente benefícios inequívocos, a sua cobertura é obrigação indeclinável para a operadora, conclusão essa que decorre da própria natureza do contrato. 5. Ademais, é pacífico no Superior Tribunal de Justiça e nos Tribunais Pátrios o entendimento segundo o qual é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. 6. Além disso, é cediço que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ANS, não é taxativo, mas exemplificativo e, inobstante não constar no mencionado rol alguns tratamentos e medicamentos, o que importa é se a doença possui cobertura contratual e se houve a prescrição médica da terapêutica ou do remédio ao paciente. 7. Também não merece acolhimento a alegação da recorrente de que a saúde é uma obrigação ilimitada do Estado, cabendo às operadoras de planos de saúde dispor de serviços suplementares, e que, em razão disso, o Estado deveria arcar com as solicitações exoradas pela recorrida. Por força da própria relação contratual entabulada entre as partes, é também de responsabilidade da operadora de saúde a execução dos procedimentos médicos necessários à manutenção da vida e da saúde do paciente, mesmo porque o art. 199, caput, da Constituição Federal, dispõe que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. 8. Por fim, no que toca à alegação de que a decisão vergastada foi concedida sem a observância do art. 300 do CPC, é de ressaltar que a antecipação de tutela foi corretamente deferida, já que evidenciada a existência de prova inequívoca do direito d autor, a convencer da verossimilhança da alegação, havendo, estreme de dúvida, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação. 9. Assim, não havendo exclusão expressa de cobertura do tratamento requerido, fica a Unimed obrigada a cobrir as despesas decorrentes do fornecimento da medicação COBIMETINIBE (COTELLIC) imprescindível ao tratamento de metástases e aumento da sobrevida do segurado. 10. Recurso conhecido e improvido. Decisão mantida. ACORDÃO Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.(TJ-CE 06294449420178060000 CE 0629444-94.2017.8.06.0000, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 30/05/2018, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2018)
Conclusão.
Neste artigo, foi elucidada a questão da obrigatoriedade de cobertura das medicações adequadas ao tratamento do melanoma, perigoso câncer de pele que merece total atenção. Melanoma e plano de saúde constroem uma relação de constante tensão.
Em caso de violação das disposições contidas neste artigo, recomenda-se a procura por advogado especialista do ramo, de modo a ser pleiteada a determinação liminar para custeio do tratamento negado ou exames indispensáveis à superação da moléstia.
Se você tem dúvidas ou sugestões, peço-lhes encarecidamente que comentem. Estarei respondendo em breve.
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