Inicialmente, ao contratar um plano de saúde, nós estamos diante de um contrato bilateral e aleatório. Trata-se de contrato aleatório pois o resultado econômico depende de eventos futuros e incertos, que podem ocorrer ou não. Por outro lado, é certo que ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem a fiel expectativa de que poderá desfrutar da cobertura securitária quando for acometido por doença.
Nesse sentido, o contrato de plano de saúde nada mais é que um contrato de seguro singularizado, podendo ser utilizado em situações que a saúde do consumidor seja vulnerada.
Neste contrato estipulado com a operadora do plano de saúde, existem cláusulas contratuais dispondo sobre coberturas de procedimentos, prazos de carência, rede credenciada, entre outras. É importante deixar claro que todas as cláusulas devem ser redigidas de forma clara, transparente, em obediência aos ditames da Lei dos Planos de Saúde, do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
Ocorre que, por diversas vezes, o beneficiário é encontrado em situação abusiva, na qual o plano de saúde nega cobertura de determinado procedimento ou tratamento. É importante destacar que o consumidor sempre terá direito à negativa por escrito, a ser lhe entregue por e-mail no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, após a solicitação.
Por intermédio do presente artigo, mostra-se as principais negativas dadas pelos planos de saúde, e como combatê-las se forem indevidas.
1- Inobservância do prazo de carência
Não raro, o tratamento médico é negado por inobservância de prazo de carência.
Sobre os prazos de carência, importa destacar que os planos de saúde podem estipular contratualmente tais prazos, desde que obedecidos os requisitos da Lei dos Planos de Saúde.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98) estabelece observância obrigatória pelos planos de saúde em relação ao prazo máximo de carência que é possível estipular em determinados procedimentos e tratamentos, nos seguintes termos:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V – quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
É importante destacar que a lei trata dos prazos máximos. No contrato com o plano de saúde, os prazos referidos podem ser menores.
Se o plano de saúde estabelecer prazos superiores ao da Lei dos Planos de Saúde, saiba que essa cláusula contratual deverá ser considerada ilegal e nula de pleno direito.
Exemplo prático: O beneficiário quer fazer seus exames de rotina. No contrato é exigido um período de 240 dias. Essa cláusula contratual é nula, porque não observa o dispositivo legal. Assim, o beneficiário poderá buscar um advogado especializado em saúde para que, por meio de uma liminar, o plano de saúde seja compelido a custear os exames do beneficiário imediatamente.
Ainda em relação aos prazos de carência, existem situações em que, nas condições normais, exigiria-se o prazo do contrato (quando não contrário à lei). No entanto, sendo verificada a urgência ou emergência do caso, o plano de saúde somente deve considerar o prazo máximo de carência de 24 horas.
Exemplo prático: Gestante tem contrato firmado com o plano de saúde, que estipula prazo de carência de 300 dias para parto. No entanto, a gestante, com 250 dias de contrato com plano de saúde, começa a sentir fortes dores e é diagnosticada com pré-eclampsia. Dessa maneira, é indicado a realização de parto de urgência. Nesses casos, o plano de saúde não pode exigir prazo de carência superior a 24 horas, devendo custear o parto de urgência. Sobre cobertura de parto, recomenda-se a leitura do artigo clicando aqui.
Portanto, em situações que o plano de saúde não observa os prazos de carências estabelecidos legalmente, é possível ajuizar uma ação para que haja cobertura de determinado procedimento e tratamento. Nessas ações, serão declaradas abusivas eventuais cláusulas contratuais ilegais.
É possível ler os seguintes artigos sobre carência contratual:
- A carência no plano de saúde
- Plano de saúde não pode alegar carência contratual para afastar cobertura em situação de urgência
- Passo-a-passo: como realizar a portabilidade de carências no plano de saúde
2- Ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS ou não observância de Diretriz de Utilização (DUT).
Grande número de beneficiários dos planos de saúde recebem a negativa da cobertura sob a justificativa de que o tratamento ou procedimento não observa diretrizes de utilização do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS consiste em cobertura mínima obrigatória a ser observada pelos planos de saúde.
Consoante artigo 1º da Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol consiste na “ referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde”.
Com efeito, trata-se de rol com caráter exemplificativo e que não tem o condão de exaurir as possibilidades de tratamento indicadas por profissionais da medicina.
As Diretrizes de Utilização, de sua vez, consistem em um quadro anexo ao Rol de Procedimentos que prevê determinados tratamentos para certas moléstias. A evidência, tais diretrizes também não apresentam caráter exaustivo, por integrarem o próprio rol de procedimentos, como explicitado acima.
As diretrizes de utilização não se atualizam com a mesma velocidade do conhecimento científico, o que traduz uma natural defasagem em sua atualização, diante de toda a burocracia estatal envolvida na atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde.
Sucede que muitos planos de saúde negam tratamentos de alto custo por ausência de observância de diretrizes de utilização.
A negativa em questão é ilegítima, e o beneficiário do plano de saúde poderá recorrer ao poder judiciário para obter seu tratamento por meio de liminar.
3- Procedimento Estético.
A Lei de Planos de Saúde veda expressamente a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos estéticos. Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
Sucede que nem sempre o procedimento realizado pelo beneficiário apresenta caráter exclusivamente estético. Em muitos casos, tal procedimento apresenta caráter funcional, ou seja, existem outras finalidades que não o mero esteticismo. É o caso da cirurgia bariátrica.
Neste último caso, a cobertura do tratamento é obrigatória, conforme vem decidindo diversos tribunais.
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. Antecipação dos efeitos da tutela. Cirurgia de redução de mama. Procedimento não estético. Quadro álgico. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. As cirurgias reparadoras se diferenciam das meramente estéticas na medida em que estas visam somente a melhora da aparência externa, tendo por objetivo, em geral, o embelezamento, enquanto aquelas possuem finalidade terapêutica, pretendendo a correção de lesões deformantes ou defeitos congênitos ou adquiridos. II. A Autora-Agravada fora diagnosticada com hipertrofia mamária grau III, que segundo o site da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, trata-se do último grau antes da chamada gigantomastia, realidade que se associa a diagnósticos de dorsalgia, Síndrome Dolorosa Complexa Regional e outras doenças neurológicas e ósseas, levando a concluir, tal qual o fez o Juízo a quo , haver um contexto clínico na cirurgia determinada e não meramente estético. III. Ao contrário do afirmado pelo Agravante, o laudo médico acostado às fl. 130 parece indicar o procedimento cirúrgico de redução da mama à Autora, e mais, o laudo deixa transparecer que sua indicação é prescrita como forma de controle do quadro álgico de que padece a Agravada, a arrostar a alegação de a cirurgia possui natureza estética. IV. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Egrégia Terceira Câmara Cível, por unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Vitória/ES, de de 2019. PRESIDENTE RELATOR (TJ-ES – AI: 00133639520188080011, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data de Julgamento: 07/05/2019, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/05/2019)
Dessa forma, cirurgias bariátricas e cirurgias corretivas de um modo geral não apresentam caráter estético exclusivo e, portanto, apresentam custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde.
4-Exclusão Contratual.
Outra negativa frequente consiste na alegação de exclusão contratual.
Neste caso, o consumidor deverá sempre observar se o tratamento postulado é indispensável à preservação de sua saúde. As exclusões contratuais, quando expressas e conformes à Lei 9.656/98, devem ser observadas. Todavia, caso o direito à saúde do beneficiário do plano de saúde seja vulnerado, e caso haja o esvaziamento do próprio objetivo do contrato, se entende que há o próprio esvaziamento da finalidade contratual e, como consequência, a nulidade da cláusula de exclusão de cobertura.
