Obrigatoriedade de cobertura do exame Pet-Scan pelos planos de saúde.
Introdução.
Uma prática frequente das operadoras de planos de saúde tem sido a negativa de autorização de realização do exame Pet-Scan. A conduta é especialmente frequente quando se tratam de beneficiários portadores de câncer.
A negativa em testilha é abusiva, uma vez que o Pet-Scan integra rol de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, consoante prevê o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?
A cobertura dos planos de saúde é parametrizada pelo plano-referência, que obriga as operadoras de plano de saúde a efetivarem a cobertura de todas as doenças dispostas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS (Organização Mundial de Saúde), conforme art. 10 da Lei 9.656/98.
Sob a forma de rol exemplificativo de cobertura, a ANS publicou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (com última atualização pela Resolução Normativa 428/2017), por meio do qual a agência ilustra moléstias e a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, conforme a classificação da cobertura assistencial.
Saiba mais sobre os limites de cobertura dos planos de saúde clicando aqui.
Como vem decidindo os tribunais?
Em regra, os tribunais asseguram o direito à cobertura do exame Pet-Scan para beneficiários de planos de assistência à saúde.
É de bom alvitre destacar que a matéria demanda análise do caso concreto, especialmente porque cuidando-se de plano de cobertura assistencial exclusivamente hospitalar (e não ambulatorial), a realização de exames circunscreve-se ao leito de internação e situações de urgência ou emergência.
Entrementes, tratando-se de plano de saúde com cobertura assistencial ambulatorial, ou mesmo ambulatorial-hospitalar, o dever de cobertura do exame é inequívoco, ainda que inexistente urgência. A rigor, entende-se que não cabe ao plano de saúde ingerir no adequado tratamento prescrito pelo médico à cura das moléstias de seus pacientes.
Leia mais sobre a classificação da cobertura assistencial clicando aqui.
Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO – PET/CT. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, a operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. 2. O Anexo da Resolução Normativa n. 338/2013, atualizada em 25/02/2014, da ANS, elenca o PET-SCAN Oncológico (PET/CT) como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados. Assim, mostra-se abusiva a negativa da ré em autorizar a realização do procedimento em tela, uma vez que cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento, bem como os exames necessários ao correto diagnóstico da moléstia. RECURSO DESPROVIDO.(TJ-RS – AC: 70078219912 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 26/09/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 01/10/2018)
Cumpre salientar que em diversos julgados verifica-se a condenação das operadoras de plano de saúde à obrigação de efetivarem o pagamento de indenização por danos morais em virtude da negativa do Pet-Scan. Veja-se:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DENOMINADO “PET SCAN” – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA – APLICABILIDADE DO CDC – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA CONFIRMADA. 1. Nos planos de saúde, ausente cláusula expressa de limitação de cobertura do procedimento pretendido, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do disposto no artigo 47 do CDC, pelo que indevida a recusa. 2. A indenização por danos morais deve ser confirmada na hipótese de negativa de cobertura de exames complementares para diagnóstico de câncer. (TJ-MG – AC: 10024142081496001 MG, Relator: Alberto Diniz Junior, Data de Julgamento: 25/01/2017, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/02/2017)
Com efeito, recomenda-se a formulação de pleito indenizatória em demandas desta natureza. Confira-se:
E M E N T A – APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO ONCOLÓGICO – RECUSA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN POR PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL PURO – INDENIZAÇÃO DEVIDA 1. Hipótese em que se discute a ocorrência de dano moral pela recusa da operadora de plano de saúde em dar cobertura à realização de exame pet scan solicitado pelo médico especialista para o diagnóstico de recidiva de câncer. 2. Na negativa de cobertura de exame para tratamento oncológico, o dano moral é presumido, em razão da medida abusiva da operadora de plano de saúde poder agravar a situação física e psicológica da beneficiária. Precedente do STJ. 3. O valor justo e razoável a reparar o dano moral sofrido pela autora deve ser estabelecido considerando a situação concreta dos autos e os precedentes análogos deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça. 4. Apelação conhecida e provida. (TJ-MS – APL: 08237307220158120001 MS 0823730-72.2015.8.12.0001, Relator: Des. Paulo Alberto de Oliveira, Data de Julgamento: 26/10/2016, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 27/10/2016)
Conclusão.
Dessa forma, verifica-se que o Exame Pet-Scan demanda cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, especialmente se o plano contratado dispor de cobertura assistencial ambulatorial.
Tratando-se de situações urgentes, como o tratamento de doenças como o câncer, a cobertura é obrigatória e independe da cobertura assistencial contratada.
Diante da negativa, é possível que seja formulado pleito de indenização por danos morais em virtude do indeferimento administrativo de cobertura do exame, existindo diversos precedentes de tribunais pátrios ratificando a possibilidade indenizatória.
Em caso de negativa do exame, recomenda-se a busca por um advogado.
Dúvidas? Basta clicar aqui.
