Plano de saúde não pode se negar a fornecer o tratamento.
O transtorno do espectro autista (TEA), popularmente chamado de Autismo, é um distúrbio que atinge o sistema neurológico e se caracteriza como uma síndrome que afeta vários aspectos da comunicação, além de influenciar também no comportamento do indivíduo, acometido por desenvolvimento atípico, manifestações comportamentais, déficits na comunicação e na interação social.
No Brasil, estima-se que existam 2 milhões de pessoas portadoras do TEA, correspondendo a cerca de 1% de toda a população.
Segundo o Ministério da Saúde, os primeiros sinais do TEA podem ser percebidos nos primeiros meses de vida, com o diagnóstico estabelecido por volta dos 2 a 3 anos de idade, sendo mais frequente nas pessoas do sexo masculino.
Desse modo, o tratamento, sobretudo através das terapias multidisciplinares, deve ser iniciado o quanto antes, tendo em vista que os anos iniciais da primeira infância são caracterizados como o momento de maior desenvolvimento e aprendizado na vida do indivíduo.
Assim, a Terapia ABA surge como um método que envolve o ensino intensivo e individualizado de habilidades necessárias para que a independência e melhor qualidade de vida da criança autista. 
Dentre as habilidades ensinadas, há aqueles comportamentos que interferem no desenvolvimento e na integração do indivíduo diagnosticado com autismo, como o contato visual, comportamentos acadêmicos (leitura, escrita e afins) e atividades diárias como a higiene pessoal. Além disso a terapia ABA auxilia na redução de comportamentos como agressões, autolesões, agressões verbais e fugas.
Portanto, percebe-se que a Terapia ABA é um ensino intensivo de habilidades necessárias para que o indivíduo diagnosticado com autismo adquira independência.
Porém, mesmo sendo um dos métodos de terapia previstos com maior eficácia comprovada e existindo vedação à limitação de sessões, ela ainda não é fornecida de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, com a prévia autorização legal, o plano de saúde deve fornecer e custear o tratamento ao paciente portador de TEA.
Desse modo, vemos a importância da Terapia ABA, que não pode ser negada pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do tratamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negá-lo.
Necessidade de cobertura dos tratamentos pelo plano de saúde
Embora aprovados e registrados, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo das terapias.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer as terapias indicadas pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido a Terapia ABA prescrita por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos tratamentos e sua autorização legal, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de tratamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhes foram negados, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão da autorização de terapias pelo plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição de Terapia ABA pode ser feita por qualquer profissional que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por profissional da saúde credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do tratamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear a Terapia ABA, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Bem fundamentada decisão que determinou o fornecimento de tratamento pela terapia ABA. Plano de saúde que não pode decidir sobre o melhor tratamento, inexistindo mínimo indício de abuso ou inexequibilidade do atendimento, como prescrito e amplamente justificado. Estéril discussão acerca da taxatividade ou não do rol da ANS fulminada à luz da lei de Regência, com as alterações havias por força da Lei 14.454/22. RECURSO IMPROVIDO.
(TJ-SP – AI: 20548328020228260000 SP 2054832-80.2022.8.26.0000, Relator: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 07/02/2023, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2023)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA ESPECIALIZADA PELO MÉTODO ABA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES – LIMITAÇÃO ABUSIVA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Paciente com transtorno do espectro autista faz jus à concessão da tutela de urgência com relação à terapia ABA prescrita por médico que o acompanha, ainda que o tratamento não esteja previsto no contrato do plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de ser abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais
(TJ-MS – AI: 14033982820218120000 MS 1403398-28.2021.8.12.0000, Relator: Des. João Maria Lós, Data de Julgamento: 16/06/2021, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/06/2021)
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Diante da negativa de custeio do tratamento, por parte do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da Terapia ABA e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento pelo plano de saúde demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
