O medicamento JAKAVI é negado com frequência pelo plano de saúde.. Ruxolitinib é um medicamento novo, registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e, por isso, já é comercializado no Brasil para um tipo raro de câncer no sangue que prejudica a produção de plaquetas e outras células sanguíneas.
Esse fármaco é indicado para o tratamento de adultos que possuem estágios moderados e avançados de um tipo raro de câncer que enfraquece a medula óssea e consequentemente diminui a produção de plaquetas presentes no sangue (mielofibrose).
Também pode ser usado para tratar quadros de policitemia vera, quando a pessoa é intolerante ou não respondeu ao uso de hidroxiureia ou à terapia citorredutora de primeira linha.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Ruxolitinib prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde perpetuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (“JAKAVI” – RUXOLITINIBE). Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Fornecimento de medicamento necessário para tratamento de mielofibrose, raro tipo de câncer. Previsão contratual de cobertura da enfermidade somada à inadmissibilidade da recusa por não estar no rol dos procedimentos da ANS. Precedentes. Súmulas 95 , 96 e 102 do TJSP. Medicamento, ademais, nacionalizado pela ANVISA. Recurso desprovido. (TJ-SP – AC: XXXXX20198260100 SP XXXXX-39.2019.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 09/06/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2020)
(TJ-SP – AI: XXXXX20218260000 SP XXXXX-98.2021.8.26.0000, Relator: Jose Eduardo Marcondes Machado, Data de Julgamento: 14/09/2021, 10ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 14/09/2021)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (JAKAVI) MINISTRADO DE FORMA “OFF LABEL. “Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento quimioterápico de que necessita com aplicação do medicamento”Jakavi“. Sentença de improcedência. Apelo da autora. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos ( REsp XXXXX/SP e REsp XXXXX/SP ), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA:”As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental,” off-label “, ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Recurso provido
(TJ-SP – AC: XXXXX20198260100 SP XXXXX-72.2019.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 16/01/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/01/2020)
O que fazer diante da negativa?
Nos casos em que ocorre o indeferimento indevido por parte do plano de saúde de fornecimento medicamentoso, indicado pelo relatório médico como imprescindível ao tratamento, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a cobrir a o tratamento, bem como pleiteando a condenação por danos morais pelo indeferimento abusivo.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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