O presente artigo se presta a analisar o direito das beneficiárias de planos de assistência à saúde ao procedimento de mamoplastia redutora ou redução de mama.
Inicialmente, é oportuno destacar que são frequentes os indeferimentos deste procedimento pelos planos de saúde. O fundamento dos indeferimentos na imensa maioria dos casos consiste na alegação de caráter estético do procedimento.
Sucede que existem situações em que a mamoplastia redutora não apresenta caráter estético e, pelo contrário, significa uma medida para preservação da saúde da beneficiária do plano de saúde.
Doutor, meu plano deve cobrir o procedimento de mamoplastia redutora ou redução de mama?
Caso exista relatório médico indicando a necessidade do procedimento, para fins não estéticos e essencialmente funcionais, é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no custeio da mamoplastia. Neste sentido já houve decisão:
Por outro lado, se a cirurgia em testilha for realizada com finalidade exclusivamente estética, a recusa do plano de saúde é licita, e funda-se em expresso texto legal. Veja-se o que diz o artigo 10 da Lei 9.656/98:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
(…) II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
(…)
Com efeito, percebe-se que é justamente o relatório médico que irá definir a esteticidade procedimental, isto é, se o procedimento apresenta propósito funcional ou exclusivamente estético.
Doutor, como os tribunais vem decidindo?
Os Tribunais vem autorizando a realização do procedimento da cirurgia de mamoplastia redutora, desde que esta não ocorra para fins meramente estéticos.
Neste sentido, confira-se:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. COBERTURA DEVIDA. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica aos aderentes. 2. Dever de cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, que consubstancia desdobramento da cirurgia bariátrica realizada para tratamento da obesidade. Procedimento que não possui finalidade exclusivamente estética. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70078649100, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 26/09/2018).
AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. I – O contrato exclui cobertura de cirurgia plástica com finalidade estética ou social, o que não é o caso da autora, paciente portadora de gigantomastia, com alterações posturais e esqueléticas e dores constantes na região cervicodorsal, sem melhora com tratamentos convencionais, com indicação médica de redução cirúrgica das mamas. II – Evidenciada a recusa indevida do plano de saúde, é procedente o pedido de ressarcimento das despesas relativas ao procedimento cirúrgico. III – Apelação desprovida. (TJ-DF 07001227020188070001 DF 0700122-70.2018.8.07.0001, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/09/2018, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 18/09/2018 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA ASSOCIADA A TRATAMENTO DE DORSALGIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COBERTURA DEVIDA DE ACORDO COM O PACTUADO. 1.O contrato de seguro e de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2.Há perfeita incidência normativa do…(TJ-RS – AC: 70044277309 RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Data de Julgamento: 28/09/2011, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 03/10/2011)
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Dessa forma, uma vez constatada a necessidade procedimental por meio do laudo médico, é indevida a recusa do plano de saúde, com fundamentação no caráter estético do procedimento.
A opinião deste artigo é acompanhada por Elton Fernandes, um colega especialista em saúde, clique aqui.
É importante observar, aliás, que a autoridade médica não pode ser solapada pelo plano de saúde. O médico é o senhor da saúde, e não pode ser substituído por alegações burocráticas da estrutura da saúde suplementar.
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