@CASO DE SUCESSO – DIAS RIBEIRO ADVOCACIA@

A Terceira Turma Recursal do Estado da Bahia, no dia 09 de outubro de 2020, proferiu acórdão, confirmando a determinação de custeio de plástica mamária redutora pelo plano de saúde, além de manter a condenação em danos morais em razão da abusiva negativa. 

No presente caso, a beneficiária do plano de saúde era paciente pós-bariátrica, tendo quadro de hipertrofia e assimetria mamária bilateral, associada a dores nas costas e ombros, cifose postural, sulcos nos ombros, dermatite de sulco submamário e suspeita de hérnia discal. Diante do quadro narrado, foram recomendadas diversas cirurgias reparadoras, como, por exemplo, a plástica mamária redutora. No entanto, a operadora do plano de saúde negou tal procedimento, sob a indevida justificativa de exclusão contratual com base na junta médica do plano de saúde. Assim, a beneficiária buscou o Poder Judiciário com a finalidade de ter o procedimento cirúrgico autorizado e custeado pelo plano de saúde.

Em sentença, a Magistrada do processo entendeu pela abusividade da conduta do plano de saúde, uma vez que o plano de saúde é deve cobrir “TODAS AS DOENÇAS relacionadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde”. Dessa maneira, determinou a autorização e custeio pelo plano de saúde integralmente o procedimento de cirurgia reparadora, bem como o condenou ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.

Inconformado com a sentença da Juíza, o plano de saúde em questão recorreu da sentença.

A Egrégia Terceira Turma Recursal afastou o argumento da Parte Ré, não dando provimento ao recurso, tendo em vista a abusividade da negativa, entendendo pela manutenção dos danos morais, conforme se vê:

EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITA REALIZAR RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS. SUBMISSÃO À PLÁSTICA MAMÁRIA REDUTORA (NÃO ESTÉTICA). PACIENTE COM DOR E LIMITAÇÃO FUNCIONAL. PACIENTE APRESENTA MAMAS VOLUMOSAS, QUE PIORA O QUADRO CLÍNICO ATUAL, TENDO SIDO ORIENTADA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MAMAS (REDUÇÃO MAMARIA), COMPROVADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECORRENTE QUE NÃO FEZ PROVA PERICIAL APTA A CONFRONTAR LAUDO JUNTADO PELA RECORRIDA. NEGATIVA DO PLANO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA AFASTADA. PROCEDIMENTO REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1) as provas trazidas aos autos são suficientes para demonstrar a patologia associada ao objeto da lide, bem como produzidas por profissional habilitado possuem contorno pericial suficiente para análise do Juízo; 2) negativa consolidada; 3) dano moral proporcional e razoável ao caso sub judice.

(…)

Não é cabível a negativa de tratamento/cirurgia indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de patologia. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

(…)

  Com essas considerações, e por tudo mais constante dos autos, voto pelo NÃO PROVIMENTO do recurso, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, vide art. 46 da Lei 9.099/95.

 Condeno a ré recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% da condenação.

Salvador, 09 de outubro de 2020.

MARIO SOARES CAYMMI GOMES

JUIZ RELATOR

O que fazer quando o plano de saúde nega custeio da plástica mamária redutora?

Muito embora este procedimento cirúrgico não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, a jurisprudência já encontra-se consolidada no sentido da não taxatividade do rol. Assim, caso seja procedimento cirúrgico de caráter funcional, prescrito pelo relatório médico como necessário e adequado ao tratamento da paciente, este procedimento cirúrgico deve ser obrigatoriamente custeado pelo plano de saúde. 

Caso você tenha uma negativa da cirurgia plástica mamária redutora, é possível o ajuizamento de uma ação judicial, com a finalidade de compelir o plano de saúde que autorize e custeei o referido tratamento cirúrgico. Também nessas ações é possível a postulação de danos morais sofridos com a negativa indevida. 

Leia mais sobre a obrigatoriedade de custeio do procedimento de mamoplastia redutora

O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde e seguros. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de planos de saúde.