Muitas pessoas permanecem durante anos pagando despesas que incumbiriam ao plano de saúde arcar, sem a realização de reembolso.
A situação é muito frequente nos casos de internação domiciliar, na qual os planos de saúde costumam deferir parte das solicitações do consumidor, mas deixam de custear insumos, medicamentos, e materiais de cobertura obrigatória.
Segundo o STJ, o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde é de 10 (dez) anos.
Ou seja, você pode reclamar judicialmente as despesas não cobertas por seu plano dos últimos 10 (dez) anos.
Exemplo 1:
Meu plano de saúde autorizou o tratamento Home Care. Entretanto, não estão custeando os insumos necessários para internação, como seringas e fraudas. A situação já perdura por 10 (dez) anos.
Solução: Neste caso, é possível questionar judicialmente a ausência do custeio dos insumos nos últimos 10 (dez) anos.
A discussão do julgado do STJ consistiu no debate acerca da aplicabilidade do prazo ânuo previsto para prescrição das demais espécies securitárias, do prazo trienal ou do prazo decenal.
Segundo a Corte, os planos de saúde apresentam natureza sui generis, não podendo se confundir com os seguros em geral. Aplica-se, dessa forma, o prazo genérico de 10 (dez) anos de prescrição, e não o prazo previsto para as demais espécies de seguro.
O Ministro Salomão ainda destacou inexistir dúvida sobre a inaplicabilidade da prescrição ânua aos contratos de planos de saúde. Onde há dúvida, isto sim, consiste na aplicação do prazo trienal ou do prazo decenal nas demandas que envolvem planos de saúde.
Fonte da imagem: https://migalhas.uol.com.br/quentes/326993/juiz-restabelece-carencia-de-planos-de-saude-mesmo-em-casos-de-covid-19. Acesso em 13 out 2020.
Neste ponto, o STJ criou distinção entre: (a) ações que envolvem repetição de indébito em virtude de declaração de nulidade de cláusula contratual (neste caso, a prescrição é de 3 anos, ou trienal); (b) ações que envolvem reembolso de despesas não arcadas pelas operadoras de planos de saúde (neste caso, a prescrição é de 10 anos, ou decenal).
Veja-se:
“é certo que a presente questão jurídica – objeto deste recurso especial e da citada divergência jurisprudencial – reside, em outras palavras, em definir o prazo prescricional para o exercício de pretensão de reparação de danos
(responsabilidade civil) causados em razão do inadimplemento de obrigação prevista em contrato de plano de saúde.
A meu ver, tal pretensão reparatória não se confunde com aquela voltada à repetição do indébito decorrente da declaração de nulidade de cláusula contratual (estipuladora de reajuste por faixa etária)”
Por fim, calha referir a ementa do julgado da Corte Superior:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL.
1. É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.
2. Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil) que prevê dez anos de prazo prescricional (EREsp 1.280.825/RJ, Rel.
Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019).
3. De outro lado, a tese da prescrição trienal firmada nos Recursos Especiais 1.361.182/RS e 1.360.969/RS (ambos julgados sob o rito dos repetitivos) não abrange toda e qualquer pretensão deduzida em decorrência de planos privados de assistência à saúde, mas tão somente àquelas referentes à nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, que foram traduzidas como pretensões de ressarcimento de enriquecimento sem causa (artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil de 2002).
4. Recurso especial não provido.
(REsp 1756283/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/03/2020, DJe 03/06/2020)
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